Ámbito rural.

Edemas.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: alergia a penicilina. Hipertensa, dislipémica e hiperuricémica. Insuficiencia aórtica moderada con hipertensión pulmonar leve, hiperreactividad bronquial. Acuñamientos vertebrales dorsales.  Amigdalectomizada. En tratamiento con: Atorvastatina 10 mg/24 h, Indapamida 1,5 mg/24 h, Formoterol/Beclometasona 200/6 2 puff/12 h.
• Anamnesis: mujer de 88 años que acude a consulta por presentar edemas bilaterales con disnea progresiva de más de 5 meses de evolución, sin clara ortopnea o disminución de diuresis. No dolor torácico ni otra sintomatología. No ha tomado tratamiento.
• Exploración física: SO2: 92%, FC: 65 lpm, Tensión: 129/78 mmHg.
  • Auscultación cardiopulmonar: rítmica con soplo sistólico aórtico II/IV, murmullo vesicular conservado.
  • Abdomen: anodino.
  • Miembros inferiores: edema con fóvea infrarrotuliano bilateral, sin datos de tromboembolismo.
• Pruebas complementarias; Se solicita analítica de control con función renal, Nt-ProBNP y perfil ferrocinético, donde se evidencia Nt-proBNP 555, anemia normocítica normocrómica (Hb 9, ferritina 207) con proteinuria en cociente microalbuminuria/creatinina 3700.3 con filtrado 50,3 mg/Dl, de aparición brusca. Se objetiva duplicación de cifras de colesterol total (314 mg/dl) y LDL 218mg/dL con respecto a control analítico de 3 meses previos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa crónica, nefropatía hipertensiva.

Tratamiento y planes de actuación

Se comienza tratamiento antihipertensivo/nefroprotector con ARA II e ISGLT 2 (Valsartan 80 mg, Empagliflozina 10 mg) intensificando tratamiento dislipémico con Atorvastatina 40 mg y diurético con Furosemida 40 mg 2/24 h.

Evolución

Realizamos visitas domiciliarias diarias durante 2 semanas, constatando aumento de disnea (mínimos esfuerzos) y edemas hasta raíz de muslos a pesar de incremento de furosemida, con mala tolerancia a tratamiento por hipotensión (90/60 mmHg) e hiporexia con pérdida ponderal de 4 kgs, precisando retirar Empagliflozina. Ante persistencia de clínica y sospecha de síndrome nefrótico (proteinuria, edemas, hiperlipemia e hipoproteinemia); se realiza analítica completa urgente, con resultados serológicos, marcadores tumorales y autoinmunidad normales, hallando pico monoclonal de IgG Kappa. Se contacta de manera urgente con Nefrología y Hematología, diagnosticando a la paciente de mieloma múltiple tras biopsia de médula ósea, con síndrome nefrótico como cuadro paraneoplásico. Tras inicio de quimioterapia presentó mejoría clínica y de función renal.

Como médicos de familia, tenemos que reconocer los síntomas más frecuentes del síndrome nefrótico para su diagnóstico precoz, dada la gravedad que conlleva y el amplio diagnóstico diferencial que abarca. Nuestra accesibilidad y conocimiento de los pacientes nos hacen fundamentales para su diagnóstico, seguimiento y control.