Enfoque individual

Hombre, 78 años

• Sin alergias.

• Hábitos tóxicos: exfumador. Bebedor moderado.

• FRCV: HTA, DM, dislipemias.

• Derrame pleural en infancia.

• Artritis psoriásica oligoarticular. Psoriasis palmo-plantar. Artrosis manos.

• Cardiopatía isquémica crónica (lesiones ADA proximal y distal), 4 stent.

• Hematoma subdural postraumático.

Tratamiento: sertralina, ácido fólico, mononirato isosorbida, metotrexato, ácido acetilsalicílico, enalapril, metformina/empagliflozina, atorvastatina/ezetimiba.

Tos y mucosidad desde hace 10 días, con expectoración matutina marronácea. No fiebre. No disnea. No dolor pleurítico, no dolor torácico ni palpitaciones.

BEG, COC; BHyP. Eupneico. 

ACP: tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos. MV disminuido en base derecha. No ruidos. 

Radiografía de tórax: técnica adecuada. ICT normal. Borramiento del seno costofrénico derecho, posible pequeño derrame pleural derecho; imagen de contorno pleural, redondeada, sugestiva de lesión pleural o atelectasia. Dudoso infiltrado en la proyección lateral en localización de lóbulo medio derecho.  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: derrame pleural.
Diagnóstico diferencial: derrame pleural, empiema, neoplasia (pulmonar/pleural).

Tratamiento y planes de actuación

Derivamos a urgencias hospitalarias.

Evolución

En urgencias dan alta con budesonida inhalada, solicitan TC y derivan a Neumología.

Hacemos revisión telefónica 3 semanas después. Hay mejoría, pero no se ha realizado TC ni citado en consulta. Se hace Teleconsulta a Neumología y radiología para agilizar proceso. 

Solicitamos cultivo de esputo, positivo para Staphylococcus aureus. 

TC de tórax: broncopatía crónica y enfisema. Consolidación del espacio aéreo en segmentos basales del Lóbulo inferior derecho, broncograma sin obstrucción, moderado derrame pleural derecho. Consolidación del espacio aéreo en subsegmento axilar del LSI con broncograma y tracción de estructuras compatibles con cambios inflamatorios.

Se valora en Neumología 3 semanas después, se ingresa para descartar empiema, tratamiento con piperacilina-tazobactam y toracocentesis evacuadora (400 cc de líquido compatible con exudado de predominio hemático, mononuclear y sin criterios de complicación), buena evolución. Precisó otra evacuación de 400 cc de características similares con marcadores tumorales, citología y cultivo negativos.

En revisiones, persiste el pinzamiento en SCF derecho, asintomático. Se decide seguimiento ecográfico durante 3 meses o hasta resolución.

Se orienta el origen al tratamiento de AR vs infección de lenta resolución. 

Resaltamos el papel del médico de familia como coordinador del proceso.

Es importante revisar a los pacientes valorados en urgencias para ver evolución y completar el estudio. Muchas veces, dada la carga asistencial resulta difícil.
Es importante actualizarnos constantemente en la interpretación de imágenes radiológicas.