Enfoque individual

Mujer de 70 años con hipertensión arterial, dislipemia, hiponatremia crónica y epilepsia desde la infancia, sin crisis durante años, en tratamiento con carbamazepina 200 mg/12 h y lamotrigina 150 mg/12 h. Acudió a urgencias por pérdida de conciencia compatible con posible crisis tónico-clónica. Durante los cuatro días previos había presentado náuseas y vómitos coincidiendo con tratamiento erradicador de H. pylori con claritromicina. La analítica mostró carbamazepina >20 µg/mL, hiponatremia hiposmolar (Na 125 mmol/L), hipopotasemia e hipovolemia. TC craneal y EEG no mostraron alteraciones relevantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La claritromicina inhibe CYP3A4 y reduce el metabolismo de carbamazepina. Se han descrito aumentos de sus concentraciones y toxicidad clínica, incluso pese a reducir previamente su dosis. Esta interacción también está documentada específicamente durante la erradicación de H. pylori. En nuestra paciente, la secuencia temporal sugiere que la claritromicina favoreció la toxicidad inicial y que su posterior suspensión condujo a niveles insuficientes y posible pérdida de protección antiepiléptica. Los vómitos, la hipovolemia y especialmente la hiponatremia pudieron actuar como factores adicionales. La carbamazepina puede producir hiponatremia, particularmente en pacientes mayores y tratados con diuréticos, y esta puede asociarse a incremento de la frecuencia de crisis.

Tratamiento y planes de actuación

Se suspendió temporalmente la carbamazepina, descendiendo sus niveles hasta valores infraterapéuticos.

Evolución

Durante este periodo presentó una crisis descrita como ausencia, de resolución espontánea. Se reinstauró posteriormente el tratamiento habitual. Al alta, la concentración de carbamazepina era 9,4 µg/mL y permanecía estable. 

Las interacciones farmacológicas son una causa potencialmente prevenible de acontecimientos adversos. La carbamazepina presenta un estrecho margen terapéutico y es metabolizada principalmente por CYP3A4. La claritromicina inhibe esta vía, pudiendo aumentar sus concentraciones plasmáticas. Esta interacción está descrita incluso en tratamientos de erradicación de Helicobacter pylori.

La combinación de carbamazepina y claritromicina puede desencadenar una cascada de acontecimientos: toxicidad, suspensión del antiepiléptico y posterior pérdida de control de las crisis. La revisión de interacciones debe formar parte de la prescripción habitual, especialmente en pacientes mayores con tratamientos crónicos. Dos fármacos de uso frecuente pueden generar una interacción clínicamente relevante y potencialmente prevenible.