Enfoque individual

Mujer de 84 años que acude a consulta de atención primaria por astenia intensa de dos meses de evolución y pérdida de apetito, sin evidencia significativa de pérdida de peso. Leve dolor abdominal generalizado. No vómitos ni diarrea. Afebril.

• A la exploración física destaca dolor abdominal generalizado a la palpación, principalmente en flanco derecho. Murphy negativo. 
• En analítica sanguínea se objetiva: GPT 84 GOT 73 GGT 421 FA 286 Bilirrubina normal. Resto sin alteraciones.
• Ecografía clínica: dilatación evidente de la vía biliar intra y extrahepáticas. No líquido libre intrabdominal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se diagnostica de colestasis disociada y resulta necesario determina la causa de la posible obstrucción en la vía biliar. 
Como diagnóstico diferencial de posibles causas de obstrucción de la vía biliar: Neoplasia de la vía biliar, lesiones pancreáticas o ampulares obstructivas, Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN), Coledocolitiasis, Estenosis benigna de la vía biliar, Alteraciones funcionales o estructurales del esfínter de Oddi.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza e-consulta urgente al servicio de Digestivo del Hospital de referencia. 

Evolución

La paciente se realiza TC abdominal en clínica privada, informado como: «probable neoplasia mucinosa papilar intraductal de conducto principal vs ampuloma».
Pero, afortunadamente para ella, al realizar CPRE en el servicio de Digestivo se observó únicamente una hipertrofia e hipertonía del esfínter de Oddi y se realizó esfinterotomía biliar, resolviendo por completo la obstrucción.

Este caso pone de manifiesto la importancia de realizar un abordaje integral y sistemático de síntomas inespecíficos en pacientes de edad avanzada. La astenia y la hiporexia, aun sin pérdida de peso significativa ni otros síntomas de alarma evidentes, pueden ser la manifestación inicial de procesos relevantes.

La combinación de clínica, alteraciones analíticas y hallazgos en las pruebas de imagen permitió identificar un proceso obstructivo de la vía biliar y acelerar su estudio, permitiendo un tratamiento específico.

Desde Atención Primaria, resulta fundamental integrar los hallazgos clínicos y complementarios, establecer un diagnóstico diferencial amplio y reconocer aquellos hallazgos que requieren una valoración especializada preferente. Asimismo, el caso destaca el valor de la coordinación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria para agilizar el diagnóstico y tratamiento, evitando tanto retrasos diagnósticos como la atribución de síntomas inespecíficos exclusivamente al envejecimiento.