Enfoque individual

AP: Intolerancia al barnidipino. HTA en tratamiento con triple terapia.
Anamnesis: Mujer de 54 años que acude al servicio de urgencias tras ser llamada por alteración analítica. 4 vómitos diarios y diarrea leve de cuatro días de evolución de debilidad generalizada acompañada de mialgias y artralgias.

E. Física: BEG, normocoloreada y normohidratada. Consciente y orientada en las 3 esferas. Afebril y eupneica. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado a nivel pulmonar. Abdomen anodino. 

Pruebas complementarias.

Analítica: Hemoglobina 10,5 g/dL, VSG 88 mm, Creatinina 7,03 mg/dL con filtrado glomerular de 6 ml/min. PCR 25,51 mg/dL. EFNa 24%.

Sistemático de orina: hematíes >100 por campo, proteinuria de 100 mg/dL. 

Serología: negativa para ETS.

Enfoque familiar y comunitario

La familia fue la que realmente acudió a consulta solicitando valoración de la paciente, ya que esta no quería acudir al servicio de urgencias en ningún momento, a pesar de encontrarse muy débil. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Vasculitis ANCA P3 positiva (FRA a estudio).

Tratamiento y planes de actuación

• Se deriva al servicio de urgencias del hospital de referencia.

• Se le repite analítica confirmando resultados y se administra sueroterapia para valoración de nuevo filtrado glomerular.

• Valorada por Nefrología y se decide ingreso a cargo del Servicio de Medicina Interna.

Evolución

• Durante el ingreso se realiza estudio completo donde se observa positividad para ANCA PR3 (>200) por lo que se inician bolos de metilprednisolona 500 mg durante 3 días con posterior mantenimiento de 0,5 mg/kg/d.

• La paciente es dada de alta tras 1 mes de ingreso con posterior seguimiento por la Unidad de Enfermedades Infecciosas, así como, en Consultas Externas de nefrología.

Es de suma importancia la continuidad asistencial del médico de Atención Primaria, puesto que en este caso la analítica realizada fue tras el paciente acudir tres veces al servicio de urgencias.
En Atención Primaria existe gran incertidumbre sobre un diagnóstico claro, puesto que debemos realizar numerosos diagnósticos diferenciales, puesto que la sospecha sobre la existencia de una vasculitis era muy baja.
Debemos realizar un abordaje biopsicosocial, así como, escuchar tanto al paciente como a su familia, quienes insistieron en que valorásemos al paciente puesto que notaban que algo realmente no iba bien.