Atención Primaria.

Derivación desde enfermería del Centro de Salud por úlcera de evolución tórpida en miembro inferior derecho (MID).

Enfoque individual

Hombre de 91 años, exfumador desde hace 30 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica no valvular anticoagulada, polimialgia reumática e intervenido de prótesis bilateral de rodilla.

En seguimiento por enfermería para curas de úlcera no dolorosa en MID tras traumatismo casual. El paciente comentaba edema bilateral de miembros inferiores de larga evolución, sin claudicación intermitente.

A la exploración física, se objetivaron pulsos femorales conservados, ausencia de pulsos poplíteos y distales palpables, edema maleolar bilateral y signos de insuficiencia venosa. En MID presentaba una úlcera de aproximadamente 5×3 cm con esfacelos y exudado seroso. Se realizó un índice tobillo-brazo (ITB), con resultados de 0,7 en MID y 0,6 en miembro inferior izquierdo.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su esposa y es autónomo, lo que permitió un manejo ambulatorio desde Atención Primaria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se planteó un diagnóstico diferencial entre úlcera de etiología venosa y arterial. La ausencia de dolor isquémico y la presencia de signos de insuficiencia venosa, junto con un ITB compatible con arteriopatía periférica leve-moderada, orientaron hacia una úlcera mixta con predominio venoso.

Tratamiento y planes de actuación

Se instauró tratamiento desbridante con curas en ambiente húmedo acompañado de terapia compresiva y tratamiento médico con sulodexida.

El seguimiento conjunto entre medicina y enfermería permitió monitorizar la evolución de la lesión, el edema y la tolerancia al tratamiento.

Evolución

Evolución favorable, con reducción progresiva del tamaño de la lesión y del exudado, junto con aparición de tejido de granulación.

Ante una úlcera de evolución tórpida es fundamental identificar factores que condicionen la cicatrización. El ITB en Atención Primaria es una herramienta accesible y útil para orientar la etiología, individualizar la comprensión y optimizar la derivación. No toda úlcera aparentemente venosa debe comprimirse sin valorar previamente el componente arterial. El caso destaca el valor del trabajo coordinado entre medicina y enfermería en el abordaje de las heridas crónicas.