Enfoque individual

Hombre de 82 años, tras caída de un ciruelo es trasladado a urgencias por policontusiones. Se le realizan radiografías objetivándose fractura antigua de L3. Al alta se le pauta analgesia. Acude a consulta 10 días después al persistir el dolor. En la exploración física presenta dolor a la palpación en musculatura paravertebral lumbar bilateral L3-L4. La MAP siente que «algo no encaja» solicita una RMN y pauta analgesia de 2.º escalón. Un mes después presenta buen control del dolor. El día anterior a la RMN acude la mujer para preguntar a la MAP si debe hacerse la RMN al estar asintomático sin medicación. 

Enfoque familiar y comunitario

Ganadero. Vive con su mujer y tres hijos en su caserío. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

¿Qué valor tiene para el razonamiento clínico?

Tratamiento y planes de actuación

A pesar de que el paciente está asintomático, la MAP tiene la corazonada que debe de hacerse la RMN. Antes de comunicárselo, razona este sentimiento. Al revisar la historia clínica observa que acude a las consultas de nefrología y esporádicamente al consultorio. Evidencia que el diagnóstico de la fractura L3 fue un hallazgo casual ya que también se cayó y no consultó. Recuerda que durante la exploración física, aunque no hubo expresión verbal de dolor si la hubo corporal con signos de retirada, y que su mujer aportó que era una persona que «nunca tenía nada». También integra la breve narrativa biográfica escuchada en la anterior consulta como persona ganadera con «mucho por hacer».

Evolución

En la RMN se objetiva lesión lítica en L4 sugestiva de metástasis ósea. Se amplía el estudio con radiografía de torax: normal, y, analítica con marcadores tumorales: CEA, PSA, alfa-fetotoproteína: normales con Ca 19.9 elevado. Se deriva a medicina interna para completar estudio. 

Reconocer las corazonadas de alarma en Atención Primaria como parte de nuestra competencia clínica es tarea pendiente a desarrollar. El poder integrar la información clínica objetiva con la percepción intuitiva posibilita una buena toma de decisiones. Argumentarla basándonos: en la narrativa verbal y no verbal respecto al síntoma del paciente, a su forma biográfica de percibirlo y a lo expresado por su entorno; en sucesos previos y establecer conexiones entre ellos facilita su validación o no.