Mujer, 89 años, acude por decaimiento del estado general.

Enfoque individual

Acude por disnea, tos y fiebre. Presenta lesiones cutáneas ampollosas en extremidades y prurito generalizado, desde hace 1-2 meses. 

Paciente dependiente, polimedicada, con hipertensión, dislipemia, fibrilación auricular, deterioro cognitivo severo con episodios de agitación de difícil control.

Exploración física: Desorientada. Auscultación pulmonar: crepitantes y sibilantes bilaterales. Placas eritematosas en tronco, extremidades inferiores y superiores, y ampollas tensas, algunas con contenido hemorrágico, que se asientan sobre las mismas, lesiones de rascado con datos de impetignización. 

Enfoque familiar y comunitario

Vive en una congregación religiosa. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospecha de neumonía y penfigoide ampolloso.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a la paciente a urgencias para realización de pruebas complementarias.

• Analítica: hipoxemia, linfopenia y eosinofilia. 
• Radiografía de tórax consolidaciones parenquimatosas sugestivas de neumonía.

Se decide ingreso para antiboterapia y oxigenoterapia. 

Evolución

Evolución favorable de la neumonía. Se realiza biopsia cutánea de las lesiones ampollosas: hallazgos histológicos de ampolla subepidérmica, diagnóstico de penfigoide ampolloso.

El penfigoide ampolloso (PA) es la enfermedad autoinmune ampollosa más frecuente en ancianos (sobre todo en la octava–novena década). En Atención Primaria debe sospecharse ante ancianos con prurito intenso persistente y lesiones eccematosas o eritematosas que evolucionan a ampollas tensas, con escasa afectación mucosa. La sospecha precoz y la derivación para biopsia y serología acortan el tiempo diagnóstico y mejoran el pronóstico. 

Las infecciones agudas pueden actuar como desencadenantes, por activación inmunitaria sistémica, y a su vez la piel lesionada y el tratamiento inmunosupresor aumentan el riesgo de infecciones secundarias, especialmente en pacientes frágiles y dependientes. El caso presentado, con neumonía y eosinofilia marcada, ilustra esta relación. 

El PA es una enfermedad crónica y recidivante: hasta un 53% de los pacientes presenta brotes, mayoritariamente en los primeros 6 meses tras la remisión. Factores de riesgo de recidiva incluyen enfermedad inicial grave, comorbilidades neurológicas y cardiovasculares, polimedicación, traumatismos cutáneos e infecciones intercurrentes. 

En resumen, el penfigoide ampolloso debe considerarse sistemáticamente en ancianos con prurito y ampollas, especialmente tras procesos infecciosos o cambios de medicación, y su manejo óptimo requiere coordinación entre niveles asistenciales y seguimiento prolongado por la alta tasa de recidiva.