Enfoque individual

Antecedentes patológicos: HTA en tratamiento, SAHS en tratamiento con CPAP y estenosis del canal lumbar.

Anamnesis: la familia refiere impotencia funcional en la extremidad inferior izquierda de 6 días de evolución sin poder dar más de 3 pasos seguidos, necesitando un bastón con mucha dificultad para la deambulación que previamente no necesitaba y 8 episodios de caída en total (paciente totalmente autónomo previamente). Además desorientación fluctuante y dificultad en tareas finas con las manos. No fiebre, dolor torácico, disnea, pérdida de consciencia. El paciente no es consciente de la clínica. Niega TCE previo aunque 3 semanas previas refieren una caída en la playa.

EF: TA 145/85 mmHg, FC 53 lpm. Afebril. Eupneico. Exploración CV y respiratoria normal. Consciente, desorientado en tiempo. Pares craneales normales, disminución de tono en ESI. Marcha a pequeños pasos con claudicación de pie izquierdo (imposibilidad para marcha de puntillas). Romberg lateralizado a izquierdo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: afectación de S1, lesión ocupante de espacio, ictus isquémico de ACM.

Pruebas complementarias: 

• ECG, gasometría venosa, radiografía de tórax y analítica sanguínea sin alteraciones.
• TC craneal que describe hematoma subdural fronto-parieto-temporal derecho (grosor máximo de 26 mm en el plano coronal) predominando los signos de sangrado reciente. Condiciona efecto de masa con desplazamiento de línea media de 11 mm hacia la izquierda y signos de herniación uncal.

Tratamiento y planes de actuación

Se contacta con neurocirugía, se realiza trépano y derivación VE urgente.

Evolución

TC de control con mejoría del edema vasogénico en el hematoma subdural y con pequeños focos de HSA. El paciente recupera a las 48 h la marcha de forma autónoma precisando leve ayuda de un bastón y la movilidad de la ESI. A nivel cognitivo persiste pérdida de memoria a corto plazo que recupera progresivamente.