Paciente hombre, 43 años, fumador de 1 paquete/día, sin otros antecedentes personales ni familiares, que acude a Consulta Atención Primaria por aparición de lesiones en zona inguino-escrotal bilateral, con mal estado generalizado, mialgias y artralgia de 2 días de evolución. Sin fiebre.

Enfoque individual

Negaba aplicación de nuevos cosméticos, tratamientos, picaduras-mordeduras ni otros.
No episodios previos similares.

Exploración física (fotografía 1): úlceras de bordes irregulares, sobreelevados, eritematovioláceos y de centro necrótico en ambas zonas inguinales, intensamente dolorosas.

Se recoge cultivo para descartar patología infecciosa, punch biopsia y se deriva al S.Urgencias Hospitalario dada la gravedad de las lesiones para descartar Gangrena de Fournier y valorar ingreso intrahospitalario para completar estudio de posibles enfermedades asociadas ante sospecha de Pioderma Gangrenoso.

Pruebas complementarias S.Urgencias:

• A. sanguínea: PCR 1,8 leucocitosis sin neutrofilia y leve anemia de procesos crónicos.
• A. orina: normal
• Rx-ósea de pelvis-caderas: no lesiones óseas agudas objetivables.
• TAC: Descartó Gangrena de Fournier.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio diagnóstico: pioderma gangrenoso.
• Diagnóstico diferencial: Gangrena Fournier, ETS (sífilis, VIH, etc.), vasculitis, tumor cutáneo.

Tratamiento y planes de actuación

Prednisona 2 mg/kg/peso/día EV y opioides mayores por intenso dolor. 

Ingreso intrahospitalario para control clínico y pruebas complementarias: 

• Cultivo: negativo.
• Punch: sugestivo de dermatosis neutrofílica.
• Colonoscopia: normal. No patología inflamatoria.
• Pruebas hematológicas: descartó patología.

Evolución

Evolución favorable con corticoides (fotografía 2:evolución de úlceras).

Al 5.º día de ingreso, inicia edema y dolor en rodilla izquierda (fotografía 3). Artrocentesis: Artritis Reumatoide.

El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica no infecciosa que se manifiesta como una úlcera dolorosa de rápida evolución. Entre el 50-70%, presentan alguna patología sistémica asociada.

Un 30% se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal (EII), mientras que solo un 2% de los pacientes con EII, presentan pioderma gangrenoso.

El 25%, presenta asociada artropatía (tanto la espondiloartritis como la artritis reumatoide seropositiva y negativa).

Los trastornos linfoproliferativos son la tercera causa de procesos asociados a pioderma gangrenoso, incluyendo gammapatías monoclonales, leucemias, linfomas y síndromes mielodisplásicos.

El pioderma gangrenoso no se correlaciona en su evolución con la actividad de la enfermedad de base.

Ante la presencia de una lesión ulcerosa cutánea que no mejora con el tratamiento local, con cultivos negativos y sin respuesta al tratamiento antibiótico, se debe sospechar la existencia de pioderma gangrenoso, lo que obliga a descartar patología sistémica asociada y remitir a estos pacientes a consultas de Dermatología de referencia.