Enfoque individual

Fumadora de 20 paquetes-año, con síndrome depresivo en tratamiento y convivencia con pareja diagnosticada de VIH indetectable y antecedentes de toxicomanía. Este entorno familiar generó un fuerte sesgo inicial hacia consumo encubierto de cocaína o infección por VIH. La paciente presentaba rinosinusitis refractaria a múltiples antibióticos desde 2023, costras hemáticas, expulsión espontánea de restos necróticos nasopalatinos, disnea de esfuerzo y proptosis ocular izquierda intermitente. En la exploración destacaban amputación completa de úvula, fístula palatina con comunicación oronasal, perforación septal anterior de 10 mm, ausencia de cornete inferior izquierdo y deformidad en silla de montar. Las serologías para VIH, lúes y tóxicos en orina fueron negativas. La analítica mostró elevación de reactantes de fase aguda y anticuerpos c-ANCA positivos con títulos elevados de anti-PR3 (3,41 UI/ml). El TC facial confirmó la osteólisis palatoseptal y la biopsia evidenció necrosis ósea con sobreinfección por Candida albicans y Actinomyces, sin células tumorales ni granulomas floridos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Granulomatosis con Poliangeítis (GPA) destructiva de línea media facial, ANCA anti-PR3 positiva, con sobreinfección mixta bacteriana y fúngica. Se descartaron linfoma T/NK o carcinoma sinonasal, necrosis isquémica por cocaína e infecciones oportunistas o crónicas como sífilis, tuberculosis y micosis invasivas. El mayor problema fue el retraso diagnóstico por sesgo de anclaje, falsos negativos histológicos por necrosis extensa, pérdida estructural oronasal irreversible e impacto psicofuncional limitante.

Tratamiento y planes de actuación

Corticoterapia sistémica, profilaxis con trimetoprim/sulfametoxazol y terapia antimicrobiana dirigida con amoxicilina e itraconazol. Planificación de TC torácico y rebiopsia para cultivo estéril.

Evolución

Control progresivo del exudado y las costras tras la antibioterapia y corticoides, manteniéndose clínicamente estable a la espera de estabilizar la enfermedad para plantear obturador palatino o reconstrucción quirúrgica.