Enfoque individual

Paciente de 58 años con antecedente de HTA, Fumador de 15-20 cigarrillos día inicio 13 años.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Presenta cuadro de 5 días de mialgias, astenia y fiebre, consulta a su centro de salud con constantes normales, inician manejo sintomático, posterior a 2 días persiste con sintomatología, acude a urgencias toman radiografía de tórax con consolidación en base derecha, indican levofloxacino, continuar en seguimiento por su médico de Atención Primaria (MAP) con mejoría de sintomatología y control radiológico. Paciente asiste a consulta por su médico dos semanas posteriores a este episodio, refiriendo que algunos días atrás inicia con disestesias leves en región centro torácica, su MAP decide derivar al servicio de urgencias pero paciente decide no ir a urgencias al día siguiente consulta de nuevo a su MAP cuando empezó a presentar adormecimiento ascendente desde ambos pies hasta la región torácica y disminución de sensibilidad a la micción y defecación por lo que es derivado con sospecha de compromiso medular.

Tratamiento y planes de actuación

En el servicio de urgencias toman analítica normal, Rx de tórax sin neumonía, interconsultan al servicio de neurología.
Diagnóstico: mielitis rransversa aguda para infecciosa.

Neumonía basal derecha comunitaria resuelta.

Evolución

Examen físico: fuerza izquierda 4/5, hipoestesia e hipoalgesia nivel D5-D6 más intensa desde región rotuliana bilateral, marcha atáxica con base levemente ampliada y componente parético extremidad inferior izquierda.

Punción lumbar con LCR con células aumentadas con predominio de monocitos 98%, tinción Gram: predominio de linfocitos, no bacterias.

Realizan estudio neurofisiológico con signos leves de afectación axonal de cordones posteriores estimulando desde extremidades inferiores.

RM cerebral: sin alteraciones.

La mielitis transversa aguda es trastorno de la médula espinal secundario a procesos inflamatorios que se caracteriza por debilidad rápidamente progresiva, déficit sensoriales y en algunos casos déficits intestinales y vesicales. En este caso la etiología es inflamatoria. Puede afectar a cualquier nivel de la médula espinal, con mayor frecuencia en la zona torácica, causando generalmente debilidad bilateral y pérdida sensorial por debajo del nivel de la lesión, con afectación total o parcial de las fibras motoras y sensitivas, en este caso se debe destacar el adecuado seguimiento y sospecha diagnóstica de su médico de familia para derivar de forma oportuna a urgencias.