XLV Congreso de la semFYC

13-14-15 de noviembre de 2025

Comunicaciones: Experiencias

Notificar para aprender, para mejorar: hacia una cultura de seguridad del paciente (póster)

Objetivos

En nuestro centro las notificaciones de incidentes de seguridad eran prácticamente inexistentes.
El objetivo, implicar a todo el equipo, generar una cultura de seguridad del paciente y mejorar los circuitos.

  • Cambiar la percepción de las notificaciones de seguridad, entendiéndolas como una oportunidad para detectar situaciones de riesgo y mejorar el sistema, y no un ataque o un motivo de culpa.
  • Familiarizarnos con el programa de notificaciones.
  • Transmitir la cultura de seguridad a todos los colectivos.

Descripción

Realización de pequeñas píldoras formativas de seguridad del paciente en grupos según colectivos profesionales.
En estas sesiones se explicó el funcionamiento del programa, se resolvieron dudas, destacando que las notificaciones se utilizan para identificar errores en el sistema y promover la mejora colectiva, y no para culpabilizar. El error centrado en el sistema.
Se compartieron y debatieron casos específicos según la categoría profesional, mostrando que todos podemos cometer y detectar errores. Todos podemos contribuir a reducir riesgos. Transmitiendo la cultura de seguridad al conjunto del equipo.

Conclusión/es

La iniciativa ha sido muy bien recibida.
Se ha producido un incremento notable en el número y la calidad de las notificaciones: durante el año 2023, antes de la intervención, se registraron 5 notificaciones mientras que en 2024 se notificaron 14 y de momento más de 20 del 2025.
El equipo ha mostrado mayor predisposición a participar y a compartir situaciones de riesgo.
Se ha logrado implicar al equipo en la cultura de la seguridad y motivarlo en la mejora global del centro.
Se está consolidando un cambio en la percepción de las notificaciones: de verlas como un ataque personal a entenderlas como una oportunidad de mejora.
El número de notificaciones ha aumentado y se ha valorado muy positivamente la inclusión de todos los colectivos, no solo del personal sanitario.
De cara a 2025 se mantendrán las píldoras de seguridad para reforzar este cambio cultural.

Aplicabilidad

Aplicable y recomendable a todos los centros de Atención Primaria.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2025; Comunicaciones: Experiencias. ISSN: 2339-9333

Autores

Uriach Timoneda, Violeta
CAP Banyoles. Girona
Bertran Sueiro Sueiro, Maria Alexandra
CAP Banyoles. Girona
Páez Regadera, Carme
CAP Banyoles. Girona
Roca Rotger, Mónica
CAP Banyoles. Girona