Atención Primaria

Tos crónica en paciente de 72 años

Enfoque individual

Antecedentes personales: RAM: Ciprofloxacino. HTA y DLP. IRC 3B-4. TEP bilateral. AOS grave.
Antecedentes quirúrgicos: Sin interés
Anamnesis: Paciente mujer de 72 años que acude a consulta de Atención Primaria por tos persistente sin expectoración, con sensación de molestias postpandriales. La tos aumenta en decúbito. Además, refiere clínica de RGE. En tratamiento con IBP e ICS/LAMA/LABA sin mejoría de la sintomatología.
Exploración: 
ACP: MVC, eupneica en reposo con SatO2 95%.
ABD: blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Sin masas ni megalias. Peristaltismo conservado.
Pruebas complementarias:
Espirometria: FEV 1/FVC: 87.13. FEV 1: 1160ml (60%) FVC: 1330ml (53%). FENO 10ppb.
Fibrobroncoscopia: cuerdas vocales móviles y simétricas. Tráquea y carina principal: sin alteraciones. Árboles bronquiales: sin lesiones endobronquiales ni alteraciones de la mucosa. Mucosidad aislada en la entrada del segmento medial de LM que se aspira con facilidad.   
RX tórax: cardiomegalia, atelectasias de predominio izquierdo, aumento de trama vascular hiliar.
TAC tórax: gran hernia de hiato mixta, con la mayor parte de la cámara gástrica en localización torácica, y componente atelectasico subsegmentario pasivo de ambos LLII. Leve efecto masa sobre estructuras mediastinicas. 

Enfoque familiar y comunitario

La persistencia de la tos crónica pese al abordaje convencional debe llevar al médico de familia a ampliar el diagnóstico diferencial más allá del aparato respiratorio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Gran hernia de hiato mixta, con localización intratorácica de la práctica totalidad de cámara gástrica y efecto masa sobre estructuras mediastínicas, ocasionando tos persistente.
El diagnóstico diferencial podría hacerse con causas: respiratorias, de via aérea superior, digestivas, cardiovasculares y farmacológicas.

Tratamiento y planes de actuación

Se aumenta la dosis de ICS/LAMA/LABA e IBP y se realiza interconsulta al servicio de Cirugía General y Digestivo para valoración de IQx.

Evolución

La paciente fue catalogado como ASA III, con riesgo anestésico-quirúrgico moderadamente elevado debido a la presencia de enfermedad sistémica grave. Tras valoración multidisciplinar y optimización preoperatoria, se consideró candidato a IQx, siendo el beneficio esperado superior a los riesgos potenciales

Aunque el reflujo gastroesofágico constituye una causa frecuente de tos crónica, la presencia de una hernia de hiato mixta con migración intratorácica de la cámara gástrica representa una etiología infrecuente que debe considerarse en pacientes con tos persistente.