Enfoque individual

Hombre de 76 años con antecedentes de exfumador desde hace 15 años de 45 paquetes/año, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, asbestosis, accidente isquémico transitorio en 2008 y hipetrofia benigna prostática.

Consulta porque desde hace unos días presenta macrohematuria asintomática. Niega antecedente o relación sexual traumática los días previos. Nunca ha trabajado en la industria textil.

Exploración: consciente, orientado, con saturación de oxígeno 98%. PA 135/82 mmHg y auscultación cardiopulmonar conservada. Abdomen globuloso, con cierta defensa en flanco derecho, resto anodino. Tira reactiva de orina con hemoglobina +++, resto sin alteraciones.

Pruebas complementarias: ecografía vía urinaria muestra únicamente una dudosa éctasis pielocaliciar derecha mal definida y sin causa aparente y una próstata aumentada de 76 cc.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente vive con su mujer y una de sus dos hijas. Tiene buen soporte familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:

Obstrucción del tracto urinario por hiperplasia prostática benigna.

Diagnóstico diferencial:

Cálculos renales.

Obstrucción del tracto urinario de causa maligna.

Neoplasia vesical.

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita TC abdominal que muestra dudosa lesión en hilio hepático derecho que condiciona dilatación de la vía biliar intrahepática sin poder descartar origen neoplásico. Analítica muestra GGT 140 sin patrón de colestasis. Se solicita RM hepática para completar estudio en la que se observa una lesión focal sólida en hilio hepático principal derecho sospechoso de colangiocarcinoma. Se deriva a cirugía de carácter urgente para valoración.

Evolución

Es valorado por cirugía con sospecha de tumor de Klatskin IIIA. Se realiza embolización portal derecha para hipertrofia de hígado izquierdo. No se aprecia diseminación. Es incluido en lista de espera para cirugía.

La macrohematuria asintomática y los antecedentes de exfumador nos hacen pensar en primera instancia en patología vesical maligna. No obstante la ausencia de dicha patología en la ecografía nos hace dudar del diagnóstico. Es importante ampliar estudio con analítica y otras pruebas de imagen para encontrar la causa del problema.

La visión longitudinal de los médicos de familia, el conocimiento que tenemos sobre nuestros pacientes y el tiempo que podemos destinar a visitarlos en varias visitas sucesivas nos permite poder hacer un seguimiento estrecho para poder tener una buena visión clínica y diagnóstica.