Servicios de Urgencias Hospitalarios.

Episodios intermitentes de disartria, pérdida de fuerza en miembros superiores y dificultad para la marcha de 24 horas de evolución.

Enfoque individual

Anamnesis: Hombre de 79 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia mixta, hiperuricemia y neoplasia vesical. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Exfumador. Había sido sometido a resección transuretral (RTU) vesical cinco días antes del ingreso.

Acude trasladado desde domicilio por deterioro del estado general y alteraciones neurológicas transitorias. A su llegada presentaba temperatura de 38 ºC, tendencia a la somnolencia y taquipnea, sin focalidad neurológica objetivable. La exploración abdominal mostró distensión y dolor hipogástrico. La ecografía clínica a pie de cama evidenció globo vesical, realizándose sondaje urinario con drenaje de 800 ml de orina con abundante piuria. Se extrajeron hemocultivos y urocultivos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante los hallazgos clínicos y el antecedente de instrumentación urológica reciente, se estableció el diagnóstico inicial de sepsis de origen urinario secundaria a retención aguda de orina. Sin embargo, la presencia de factores de riesgo tromboembólicos (cirugía reciente, inmovilización relativa y cáncer vesical) motivó la valoración simultánea de tromboembolismo pulmonar (TEP). La puntuación de Wells fue de 3 puntos (riesgo moderado) y el dímero D alcanzó 31.331 ng/ml.

Tratamiento y planes de actuación

Se inició expansión con fluidoterapia, antibioterapia empírica con meropenem y anticoagulación terapéutica con enoxaparina ajustada a función renal. La realización de angio-TC se pospuso inicialmente por deterioro renal asociado al cuadro séptico.

Evolución

Tras 18 horas de tratamiento mejoró la función renal, permitiendo realizar angio-TC, que confirmó TEP bilateral segmentario. Los cultivos aislaron Enterococcus faecalis, Ewingella americana y Candida glabrata (resistente a fluconazol), ajustándose posteriormente el tratamiento a ampicilina y voriconazol. La evolución fue favorable, con negativización microbiológica y alta hospitalaria a los 13 días con anticoagulación oral.

La coexistencia de sepsis urinaria y TEP puede dificultar el diagnóstico al compartir manifestaciones clínicas inespecíficas. En pacientes con factores de riesgo tromboembólico, la persistencia de sospecha clínica debe motivar una búsqueda activa de diagnósticos concomitantes. Este caso resalta la importancia de una valoración integral y longitudinal, característica de la Medicina Familiar y Comunitaria.