Hombre de 41 años que acude a la consulta solicitando la sustitución de la terapia con Antagonistas de la vitamina K (acenocumarol) por Anticoagulantes orales de acción directa (NACO), debido a que desea eximirse de los controles periódicos. 

Enfoque individual

En 2021, el paciente cursa ingreso en el servicio de Medicina Interna tras presentar episodio de Trombosis Venosa Profunda (TVP) en vena femoral superficial y safena mayor izquierda, secundario a sedentarismo prolongado. 

El cuadro se complicó con Tromboembolismo Pulmonar (TEP) segmentario bilateral. 

Durante el estudio de trombofilia realizado durante el ingreso, se documento un déficit parcial de proteína S (39%). 

El paciente se encuentra bajo régimen de anticoagulación oral indefinida por trombofilia hereditaria. Refiere llevar a cabo su propio seguimiento domiciliario del valor de INR mediante un coagulómetro portátil facilitado previamente por Hematología, ajustando la dosis de acenocumarol para mantener un INR diana entre 2.0-3.0.

No constan registros analíticos en el sistema informático debido a dicho autocontrol. 

Ante la falta de registro reciente, se realiza analítica completa en Centro de Salud, obteniendo INR 3.14.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• TVP en vena femoral superficial y safena mayor izquierda, con TEP segmentario bilateral.

• Deficiencia parcial de proteína S (39%).

• Anticoagulación oral indefinida con AVK.

Tratamiento y planes de actuación

Se revisa la literatura médica y las guías de práctica clínica sobre la caracterización de factores de riesgo en anticoagulación indefinida. En contextos de trombofilias hereditarias con severidad del evento tromboembólico previo, los AVK continúan siendo el tratamiento de elección debido al balance riesgo/beneficio comprobado a largo plazo y la posibilidad de monitorización estricta. 

Evolución

Dado el INR de 3,14 (fuera de rango diana) y la falta de datos anteriores, por autocontrol, en la historia clínica de paciente, se suspende temporalmente el autocontrol no supervisado. Se realizará titulación de dosis de acenocumarol por parte del equipo de Atención Primaria y seguimiento analítico protocolizado. 

En conclusión la presencia de un evento tromboembólico mayor asociado a una trombofilia primaria justifica categóricamente la anticoagulación indefinida, ámbito en el cual, a diferencia de en otras patologías, los AVK continúan siendo el pilar terapéutico fundamental debido a la limitada evidencia acumulada con los NACO en trombofilias complejas de alto riesgo y a la ventaja que ofrece el control estricto del INR.