Hombre de 42 años que acude al CAP por dolor en pie derecho de 2 días de evolución, insidioso y nocturno.

Enfoque individual

Consulta un mes antes por dolor en la región anterior de la tibia distal izquierda de 7 días de evolución, sin traumatismo. La exploración es normal, orientándose como dolor inespecífico. Cinco semanas después acude por persistencia del dolor y aparición de un nuevo dolor en el pie derecho. No refiere traumatismo, sobreesfuerzo físico, ni síndrome constitucional. Presenta edema duro localizado en el tercio distal de la pierna izquierda y dolor a la palpación de la planta del pie derecho, sin lesiones cutáneas. Ante los hallazgos exploratorios, se realiza radiografía, que evidencia dos fracturas: fractura del tercio distal de la diáfisis peroneal izquierda, con callo óseo, y fractura subcapital no desplazada del segundo metatarsiano derecho. Ante la ausencia de traumatismo, se amplía el estudio. La analítica muestra calcidiol de 5,2 ng/mL, PTH de 157 pg/mL y fosfatasa alcalina elevada, con calcio, fósforo, hemograma y electroforesis de proteínas normales. La densitometría muestra T-score lumbar de -0,9.

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares de patología ósea. Trabaja en interior, con escasa exposición solar directa. Dieta no restrictiva.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dos fracturas en diferentes localizaciones, sin traumatismo, hacen sospechar una alteración metabólica ósea. El estudio muestra déficit grave de vitamina D con hiperparatiroidismo secundario y osteomalacia, manifestada como fracturas por insuficiencia. Se consideran otras causas como mieloma múltiple, hemopatías o enfermedad tumoral.

Tratamiento y planes de actuación

Reposo y descarga. Vitamina D a dosis de carga y posteriormente de mantenimiento. Derivación a Endocrinología.

Evolución

Tras reposo e inicio posterior de rehabilitación, presenta mejoría progresiva del dolor.

Ante un dolor musculoesquelético inespecífico, la persistencia de él y la aparición de una nueva localización deben hacer replantear el diagnóstico inicial. Dos fracturas espontáneas deben hacer sospechar patología metabólica ósea. Los valores normales de calcio y fósforo no descartan un déficit grave de vitamina D. La escasa exposición solar puede favorecer déficits importantes incluso en países soleados. El médico de familia tiene un papel fundamental en la detección de signos de alarma y el seguimiento longitudinal.