Enfoque individual

Antecedentes personales: mujer de 82 años, institucionalizada, independiente para las actividades básicas y deambulante con andador. Antecedentes de artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, hipotiroidismo, osteoporosis, esplenectomía por trombopenia y estenosis ureteral izquierda. Recibía metotrexato 10 mg semanal con ácido fólico y prednisona; desde tres meses antes, metamizol 1 g cada 8 horas por gonartrosis.

Exploración y pruebas complementarias: en Urgencias presentaba deshidratación, ligero tinte ictérico y abdomen blando, sin signos de irritación peritoneal. La analítica evidenció pancitopenia grave: hemoglobina 9,3 g/dL, leucocitos 0,4×10³/µL, neutrófilos 0×10³/µL y plaquetas 95×10³/µL, junto con creatinina 2,04 mg/dL, filtrado glomerular estimado de 22 mL/min/1,73 m² y marcada elevación de reactantes de fase aguda. El sedimento mostró hematuria, leucocituria y bacteriuria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Pancitopenia grave secundaria a fármacos.

Tratamiento y planes de actuación

Se planteó toxicidad medular farmacológica, sepsis y enfermedad hematológica primaria. El frotis no mostró blastos ni rasgos dismórficos. Tras valoración por Hematología, se suspendieron los fármacos potencialmente mielotóxicos, se indicó aislamiento protector, filgrastim y antibioterapia empírica, ingresando en Medicina Interna.

Evolución

La tomografía identificó pielonefritis enfisematosa izquierda con ureterohidronefrosis grado III-IV; los hemocultivos aislaron Escherichia coli. Pese al tratamiento antibiótico, fluidoterapia y nefrostomía, evolucionó con fallo multiorgánico y empeoramiento de la pancitopenia —leucocitos 0,3×10³/µL y plaquetas 5×10³/µL—, precisando transfusión de plaquetas y traslado a Cuidados Intensivos. Se acordó limitación del esfuerzo terapéutico y, tras estabilización, regresó a hospitalización convencional.