Enfoque individual

Sin alergias medicamentosas conocidas.
Dislipemia tratada con Simvastatina 20 mg/24 h.
Exfumador de dos paquetes al día.
Reside en entorno rural, refiere consumo ocasional de quesos artesanales de producción propia y cultivo de probióticos.
Sin viajes recientes importantes.

TA: 125/78, FC 82 lpm, Tª 37,6 ºC.
Buen estado general, consciente, orientado y normohidratado.
Dolor a la palpación sobre apófisis espinosas L4-L5.
Lasague y Bragard negativos bilateralmente.
Fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos conservados en miembros inferiores.
Sin signos de compresión medular, sin alteración esfinteriana ni anestesia en silla de montar.

En la analítica sanguínea destaca una PCR de 48 mg/L y en las serologías, un Rosa Bengala positivo y Coombs (Brucella) con titulación 1/320 positivo.

En la radiografía lumbar un pinzamiento del espacio intervertebral L4-L5 con erosión en platillos vertebrales adyacentes que impulsa a realizar una resonancia magnética, en la que se aprecia edema óseo en los cuerpos vertebrales L4-L5 con alteración de la señal del disco intervertebral y un absceso de 5 mm epidural anterior sin compresión medular.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Espondilodiscitis infecciosa por Brucella melitensis L4-L5.

Diagnóstico diferencial: lumbalgia mecánica/espondilodiscitis infecciosa/metástasis óseas.

Tratamiento y planes de actuación

Doxiciclina 100 mg/12 horas vo durante 3 meses.
Estreptomicina 1 g/24 horas im durante 2 semanas.
Rifampicina 600 mg/24 horas vo durante 3 meses.

Evolución

Se realiza seguimiento desde la consulta. A las 4 semanas de tratamiento, el paciente presenta mejoría progresiva del dolor lumbar y la mejoría de los reactantes de fase aguda a los dos meses.

La lumbalgia es uno de los motivos más frecuentes en Atención Primaria y es vital poder identificar los signos de alarma, además de mantener una visión integral en el entorno del paciente para hacer un diagnóstico más minucioso, además de poder hacer un seguimiento correcto y favorecer la adherencia terapéutica.