Atención Primaria.

Epigastralgia de aparición tras las comidas asociado a distensión abdominal y dispepsia de características funcionales de inicio en junio del 2025. Empeoramiento de la clínica, con aumento del dolor que conlleva aumento de la frecuencia de las visitas a consulta.
No mejoría dela clínica tras introducción de IBP cada 12 horas, tanto es así el aumento de la clínica que la paciente requiere la visita del servicio de urgencias hasta en 4 ocasiones.

Enfoque individual

AP: Hernia de hiato.

*EF:

• Abdomen blando, depresible, ligera molestia a la palpación de zona epigástrica. No palpación de masas ni megalias. Murphy negativo. No signos de irritación peritoneal.
• Normocoloreada, no ictericia de piel ni mucosas.

*Pruebas complementarias:

• Analítica: GGT 368, GOT 609, GPT 1026, PCR< 0,5.
• Ecografía: gran litiasis de 3 cm con diámetro transverso de 4 cm dentro de vesícula biliar, sin engrosamiento de las paredes de la misma. Sin signos de colecistiotis incipiente.
• TAC: incipientes cambios de colecistitis aguda litiásica, sin signos de complicación.
• Colangiopancreatografía: colelitiasis en fundus sin dilatación de la vía biliar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante los hallazgos de las pruebas de imagen se confirma el diagnóstico de gran colelitiasis.
Diagnóstico diferencial:

• Hernia de hiato.
• ERGE
• Hepatitis.
• Síndrome del intestino irritable.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente fue valorada por cirugía general y se programó de forma ambulatoria intervención quirúgica. El 5 de enero del 2026 se le realizó colecistectomía.

Evolución

Tras la intervención quirúrgica la paciente permanece asintomática.

Valorar la realización de prueba de imagen reglada o ecoscopia en consulta ante epigastralgias sin mejoría a pesar de tratamiento y empeoramiento de la clínica de forma progresiva. Además, tener en cuenta el aumento de la frecuentación de la consulta de pacientes que prácticamente no consultan habitualmente.