Mostrar la importancia de individualizar la atención a personas mayores frágiles con problemas sociales, a través de la atención domiciliaria y en consulta, continuidad asistencial, coordinación con cuidadores y abordaje biopsicosocial.

Paciente de 78 años con enfermedad de Parkinson e hipertensión arterial, que vive sola y necesita ayuda para las actividades básicas de la vida diaria. Su entorno familiar propone el ingreso en un centro sociosanitario, opción que la paciente rechaza. Realiza numerosos avisos domiciliarios, que aumentan al quedarse sin médico asignado. En formato novela gráfica se muestra cómo una interpretación inicial centrada en la frecuentación, da paso a una valoración integral de sus necesidades clínicas, funcionales, emocionales y sociales.

Al centralizar la atención, recuperar la continuidad asistencial y aceptar la colaboración de un cuidador informal, mejora la comunicación entre la paciente, su cuidador y el equipo de Atención Primaria. Progresivamente, la paciente comienza a acudir al centro de salud, mejora la adherencia terapéutica y aumenta su confianza en el equipo.

La elevada frecuentación puede reflejar soledad, fragilidad, inseguridad o necesidades sociales no resueltas. La Medicina de Familia, mediante la continuidad y la longitudinalidad, permite transformar una atención reactiva en otra planificada, individualizada y centrada en la persona.

El caso destaca la utilidad del enfoque biopsicosocial, el respeto a las preferencias de cada paciente y la adaptación de la asistencia a su contexto. Identificar necesidades funcionales y sociales, integrar al cuidador, mejorar la comunicación y coordinar las distintas modalidades asistenciales puede favorecer la adherencia,  la autonomía y la calidad de los cuidados.

Este modelo es aplicable a otros pacientes mayores frágiles, especialmente aquellos con multimorbilidad, dependencia, soledad o dificultades para acudir al centro de salud.