Enfoque individual

Acude a consulta hora y media tarde y sin excusa aparente un varón de 59 años con antecedentes de déficit de vitamina B12 corregido hace años y  HTA grado I sin tratamiento farmacológico por cuadro de 1 semana de evolución de aturdimiento cefálico, sensación opresiva holocraneal y sensación de inestabilidad.

En la exploración física destacan cifras tensionales 156/98 mmHg, 157/100 mmHg, con auscultación cardiopulmonar y carotídea normales y exploración neurológica sin focalidad con marcha normal, también en tándem. En mitad de la exploración, comenta despreocupado que últimamente asocia algunos fallos mnésicos menores (“o eso me dicen en casa”).

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se sospecha HTA. 

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia Ramipril 5mg, se solicita analítica de estudio de hipertensión ampliada con B12 y TSH y se cita para resultados con AMPA.

Evolución

El paciente acude 5 días después acompañado de su mujer, aportando AMPA con excelente control de cifras tensionales pero nula mejoría clínica. Su mujer comenta además que últimamente presenta cierto enlentecimiento generalizado y  alteraciones conductuales “hace cosas raras; llega horas tarde y no me sabe decir dónde ha estado…”. La exploración neurológica persiste sin alteraciones mientras que la analítica está aún pendiente (más adelante mostrará déficit de B12 leve e hipotiroidismo subclínico sin criterios de tratamiento). 

Ante cuadro de cefalea holocraneal y sensación de inestabilidad no justificadas por las cifras tensionales ya corregidas junto con alteraciones conductuales el paciente es derivado a Urgencias para realizar TAC cerebral con sospecha de LOE frontal que se confirma.

El aprendizaje que plantea este caso clínico es doble. Por un lado, la persistencia de un síntoma o cuadro clínico siempre debe hacernos replantearnos el diagnóstico inicial aun siendo este el más probable y ampliar el diagnóstico diferencial incluyendo causas menos comunes. Por otro lado, la participación de la familia y el entorno del paciente en la entrevista puede desempeñar un papel crucial y determinante en el proceso diagnóstico, más aún en el abordaje de síntomas subjetivos o que el paciente pueda minimizar u obviar como los fallos mnésicos o las alteraciones comportamentales, pudiendo cambiar por completo el curso de dicho proceso.