Atención primaria.

Astenia y mareo desde hace 3 días, según el hijo. No dolor torácico, ni disnea. No diarrea, ni vómitos. Afebril. Niega consumo de AINEs, ni cambios farmacológicos. La paciente refiere estar asintomática.

Enfoque individual

Mujer de 90 años, con leve deterioro cognitivo. Camina sin apoyos.
Antecedentes Personales: HTA, dislipemia, ERC, hipotiroidismo, dorso-lumbalgia crónica.
Tratamiento: olmesartan/amlodipino 40/10mg, atorvastatina 40mg, eutirox 100mcg, dapaglifozina 10mg, mirtazapina 15mg y transtec 52.5mcg/h.

Exploración: Orientada. Eupneica. Bien hidratada y perfundida. TA 123/71. FC 35lpm. SO2 98% Auscultación: rítmica lenta, buena ventilación bilateral. EEII: no edemas.

Electrocardiograma: Bradicardia a 35lpm, BRDHH, p retrógrada sugestivo de ritmo nodal de escape.

Enfoque familiar y comunitario

Vive sola. Tiene apoyo de sus 2 hijos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Mareo por bradicardia por ritmo nodal.

Diagnóstico diferencial: enfermedad del seno, bloqueo AV, hiperpotasemia, hipercalcemia, hipotiroidismo, IAM.

Se deriva en ambulancia SVB a urgencias hospitalarias.

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias analítica: Creatinina 3,20mg/dl; filtrado glomerular 14; potasio 7,1; sodio 135. Calcio, TSH y Troponina T normal. Gasometría venosa: acidosis metabólica.

Juicio Clínico: Ritmo nodal secundario a hiperpotasemia por insuficiencia renal aguda prerrenal.

Se administra media ampolla de atropina, 2 ampollas de seguril ev, ventolin nebulizado, gluconato cálcico 2 ampollas ev, 50 mEq de bicarbonato 1M ev; glucosado 10% con 12U insulina a pasar en 1h ev, sondaje vesical 700ml.

Tras el tratamiento RS a 70lpm, BRDHH. Cr 2.95; FG 15, potasio 5.1.

Ingresa en medicina interna, siendo dada de alta a los dos días, suspendiendo olmesartan.

Evolución

Tras el alta, se observa mal control de HTA y se comprueba analítica previa, 6 meses antes: potasio normal, creatinina 1.75, FG 27, microalbuminuria 94. Por lo que se retoma olmesartan de forma progresiva con monitorización de función renal e iones; con buen control de TA, sin complicaciones analíticas y la implicación familiar para asegurar buena ingesta hídrica.

La ERC y HTA, tratada con IECA/ARA2s, y el envejecimiento son muy prevalentes.

Es difícil asegurar la ingesta hídrica adecuada en la población mayor, con leve deterioro cognitivo, que vive sola.

Ante sintomatología inespecífica de astenia/mareo considerar hiperpotasemia y sus complicaciones. 

Importancia de la implicación familiar, clave en consultar clínica sutil que el paciente niega.