Atención Primaria.

Lumbalgia intensa de dos semanas de evolución.

Enfoque individual

Hombre de 73 años con policitemia vera y antecedente de tumor de suelo de boca. Acude por dolor lumbar punzante, en picos, irradiado a ambos muslos, de predominio nocturno, que le impide la movilidad y asocia marcada astenia. Exploración anodina: Lasegue negativo bilateral y ausencia de dolor a la palpación de apófisis espinosas. Se solicita radiografía de columna lumbar y se inicia analgesia con paracetamol e ibuprofeno.

La radiografía muestra calcificación a nivel de la sacroilíaca derecha, de interpretación dudosa. Ante la incertidumbre, se realiza interconsulta a Radiodiagnóstico. En las dos semanas siguientes el paciente vuelve a consultar por varios episodios diarios de dolor agudo muy intenso. Se intensifica la analgesia y se indica acudir a urgencias si empeora.

Quince días después, Radiología informa un foco de aumento de densidad nodular de 4 mm proyectado sobre pala ilíaca derecha. Ese mismo día ingresa en Hematología por analítica de control con valores críticos: 45 % de blastos, signos de displasia y plaquetas de 10.000/µL. El aspirado de médula ósea confirma leucemia mieloide aguda. La resonancia magnética muestra hallazgos compatibles con infiltración tumoral de predominio pélvico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lumbalgia con banderas rojas (nocturna, invalidante, astenia) en paciente con hemopatía crónica. Diagnóstico diferencial: progresión o transformación hematológica, infiltración ósea, metástasis, mieloma y causa mecánica. 
Problemas: dolor no controlado, incertidumbre radiológica y riesgo de demora diagnóstica.

Tratamiento y planes de actuación

Analgesia, pruebas de imagen, interconsulta a Radiología, reevaluación precoz y criterios de alarma. Tras el diagnóstico, tratamiento hospitalario con quimioterapia y control del dolor.

Evolución

Persistencia del dolor hasta el ingreso. Diagnóstico de leucemia mieloide aguda e infiltración pélvica. Permanece hospitalizado para tratamiento.

Un dolor atípico en un paciente poco demandante no debe normalizarse. La identificación de banderas rojas, la tolerancia a la incertidumbre y la reevaluación longitudinal permiten aproximarse al diagnóstico, incluso antes de disponer de la analítica o del informe radiológico definitivo. Este caso muestra la importancia del buen ojo clínico.