Atención Primaria y continuidad asistencial

Hombre de 44 años que consulta en Atención Primaria por clínica de poliuria y polidipsia. En consulta se objetiva glucemia capilar de 308 mg/dl planteándose el diagnóstico de diabetes mellitus.

Enfoque individual

Antecedentes Personales: Hipotiroidismo autoinmune e hipertensión arterial.

Se realiza analítica de sangre con estudio de autoinmunidad pancreática:

• HbA1c: 10,8%.

• Ac anti-GAD: 10,10.

Los resultados son compatibles con diabetes mellitus autoinmune tipo LADA. 

A los tres meses del diagnóstico, el paciente comienza a presentar episodios de hipoglucemia postprandial.

Ante este cambio inesperado en el patrón glucémico, el Médico de Atención Primaria se plantea la necesidad de descartar patología pancreática y solicita TC abdominal.

Ante los hallazgos del TC se pone en contacto con Encrino quien solicita ECO-PAAF

Pruebas complementarias

• TC abdominal con contraste: Se objetiva una masa tumoral sólida en el proceso uncinado del páncreas.

• Eco-PAAF: lesión en cabeza pancreática con hallazgos citomorfológicos e inmunohistoquímicos compatibles con tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, grado 1 según clasificación OMS. 

• En la Anatomía Patológica se descarta que sea productor.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC

• Diabetes mellitus tipo LADA, en fase de «luna de miel».

• Tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado G1, inicialmente catalogado como no productor.

Diagnóstico diferencial

• Iatrogénica: exceso de insulina rápida o desajuste insulina-ingesta.

• Gastroparesia diabética: retraso en la absorción de alimentos respecto al efecto de la insulina.

• Hiperinsulinismo endógeno: insulinoma, NIPHS o hipoglucemia autoinmune.

• Enfermedades sistémicas: insuficiencia renal/hepática o suprarrenal.

• Pseudohipoglucemia: error del glucómetro o sensor.

Tratamiento y planes de actuación

Tras la identificación de la lesión pancreática, el paciente fue intervenido por Cirugía General: Duodenopancreatectomía cefálica, colecistectomía, pancreatogastrostomía y hepaticoyeyunostomía con tutor intraluminal no fijado.

Se mantiene seguimiento conjunto por AP, Endocrinología y Cirugía general.

Evolución

El caso pone de manifiesto la importancia de la reevaluación clínica ante un cambio inesperado en el patrón glucémico de un paciente con diabetes recientemente diagnosticada.

1. No todas las hipoglucemias en un paciente diabético son atribuibles al tratamiento.

2. La Atención Primaria desempeña un papel fundamental en la detección de cambios evolutivos.

3. La coordinación entre niveles asistenciales puede modificar el proceso diagnóstico.

4. Los tumores neuroendocrinos pancreáticos constituyen un reto diagnóstico.

Poliuria + polidipsia → valorar HbA1 → paciente joven descartar AI → control evolutivo de glucemias → hipoglucemias postpandriales → diagnóstico diferencial