Atención Primaria.

Dolor torácico y mareo.

Enfoque individual

Varón de 61 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, glaucoma y miopía magna. Tratamiento habitual con verapamilo 240 mg/24 h, dapagliflozina/metformina, repaglinida, pitavastatina, umeclidinio, omeprazol y bimatoprost/timolol oftálmico. Un mes antes se había sustituido valsartán/amlodipino por verapamilo.

Consulta por episodios de dolor torácico punzante en hemitórax izquierdo de 4-5 días de evolución, no relacionados con el esfuerzo, los movimientos ni la respiración, asociados a mareo no vertiginoso y náuseas, sin síncope. A la exploración presenta buen estado general, TA 92/62 mmHg, FC 37 lpm y SatO2 96%. Auscultación cardiaca arrítmica y bradicárdica, sin soplos; exploración respiratoria sin hallazgos.

ECG: fibrilación auricular con respuesta ventricular muy lenta, QRS estrecho y sin alteraciones agudas de la repolarización.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Fibrilación auricular de inicio incierto con respuesta ventricular muy lenta, en probable relación con efecto bradicardizante aditivo de verapamilo y timolol oftálmico. Se plantea como diagnóstico diferencial un trastorno primario de la conducción auriculoventricular y causas metabólicas.

Tratamiento y planes de actuación

Tras valoración hospitalaria se decide seguimiento ambulatorio, suspensión de verapamilo e inicio de anticoagulación con rivaroxabán 20 mg/24h.

Evolución

Se deriva a Urgencias para monitorización. Se suspenden los fármacos frenadores del nodo auriculoventricular y se administra fluidoterapia, con recuperación de la frecuencia cardiaca y estabilidad clínica. 

Los betabloqueantes oftálmicos pueden presentar absorción sistémica y producir efectos cardiovasculares clínicamente relevantes. Su asociación con otros fármacos que deprimen la conducción auriculoventricular puede favorecer bradicardia sintomática. La conciliación terapéutica desde Atención Primaria debe incluir también colirios y otros tratamientos tópicos, especialmente ante síntomas aparecidos tras modificaciones farmacológicas.