Enfoque individual

Hombre de 21 años que acude a consulta de Atención Primaria (AP) tras un ingreso en Medicina Interna (MIN) por una tumoración dolorosa con signos de flogosis en región inguinal izquierda de meses de evolución, asociada a fiebre, diarrea y vómitos.

Durante su estancia hospitalaria fue valorado por MIN y Dermatología, orientando las lesiones subcutáneas torácicas como quistes epidérmicos, y emitiendo el alta con TAC toracoabdominal normal, cultivos negativos y biopsia ganglionar pendiente.

Tras el alta hospitalaria, en la consulta de AP se realiza una exploración física completa y minuciosa de la superficie cutánea. En el pie izquierdo detectamos una lesión no descrita previamente: una placa sobreelevada e indurada, de bordes irregulares, con necrosis central, ulceración periférica y afectación de la lámina ungueal del primer dedo del pie izquierdo. El paciente refería que hacía cerca de un año se le había caído la uña, lo relacionó con un traumatismo y no le dio importancia en ese momento. Ante este hallazgo, se deriva de nuevo a Urgencias de forma prioritaria para completar estudio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Melanoma maligno metastásico con afectación ganglionar (estadio IV).
Inicialmente se planteó diagnóstico diferencial con adenitis supurada, absceso inguinal, patología dermatológica benigna o proceso linfoproliferativo.

Tratamiento y planes de actuación

Reingreso a cargo de MIN y derivación inmediata a Oncología Médica para inicio de tratamiento sistémico (inmunoterapia).

Evolución

Actualmente continúa tratamiento y se mantiene seguimiento activo del paciente.

Si bien en AP no disponemos de las herramientas diagnósticas avanzadas propias del ámbito hospitalario, este caso pone de manifiesto que la exploración física sistemática e integral sigue siendo una herramienta insustituible, capaz de reconsiderar diagnósticos y detectar hallazgos omitidos en otros niveles asistenciales. 

Este caso refuerza la importancia de la reevaluación, del «levantarse de la silla y no mirar solo la pantalla», explorar al paciente con nuestros propios ojos y manos sin dejarnos llevar ciegamente por diagnósticos preestablecidos.