Enfoque individual

Hombre de 53 años, hipertenso y fumador activo. Acude en tres ocasiones en 48 horas por dolor progresivo en la pantorrilla derecha. En las dos primeras valoraciones se descartó patología urgente y se atribuyó el cuadro a una sobrecarga muscular, sin mejoría tras AINE. El paciente niega sobreesfuerzo, ejercicio inhabitual o traumatismo.

A la exploración no presenta asimetrías, deformidad, rubor ni aumento de temperatura. Pulsos distales presentes y simétricos. Llama la atención la piel tensa y dolor muy intenso a la palpación superficial, desproporcionado para un origen muscular. Informes previos describían «no signos de TVP», pero sin pruebas de imagen.

Ante la discordancia clínica, se realiza ecografía Doppler a pie de cama, evidenciándose ausencia de compresión completa de la vena poplítea, sugestivo de trombosis venosa profunda. Dímeros D: 1.200 ng/mL. El ecografista de guardia confirma la TVP poplítea aguda.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico principal: Trombosis venosa profunda de vena poplítea derecha.
Diagnóstico diferencial: rotura fibrilar de gemelo interno, hematoma intramuscular, síndrome compartimental incipiente, celulitis o contractura muscular.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia anticoagulación inmediata con enoxaparina 1 mg/kg cada 12 h. Se deriva a consulta monográfica de trombosis para revisión y ajuste de tratamiento esa misma semana.

Evolución

El paciente presenta buena evolución inicial tras el tratamiento, sin complicaciones y con mejoría progresiva del dolor.