Enfoque individual

• Diabetes mellitus tipo 2.

• Ictus isquémico vertebrobasilar previo (2010), con infarto talámico paramediano izquierdo.

• Episodio transitorio de alteración del lenguaje en 2022.

• Tratamiento habitual: clopidogrel, metformina y atorvastatina, entre otros.

• Situación basal: IABVD.

Paciente somnoliento, despertable con estímulos verbales intensos y leve estímulo álgico, posteriormente colaborador. Desorientado parcialmente en tiempo y lugar, con memoria diferida alterada. Ptosis, pupila ligeramente midriática y arreactiva y oftalmoplejía; discreta limitación de la mirada vertical en ojo derecho. Cuadrantanopsia izquierda, leve disartria, hipofluencia verbal y paresia facial leve. Fuerza globalmente conservada, con mínima pronación de miembro superior derecho y dismetría de predominio derecho. Sin extinción sensitiva. NIHSS: 10.

Enfoque familiar y comunitario

Ante la presencia de signos neurológicos focales de nueva aparición, desde Atención Primaria el cuadro debe considerarse una urgencia neurológica y motivar derivación hospitalaria inmediata para estudio etiológico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Parálisis completa del III par craneal izquierdo. 
DD: Se planteó como primera posibilidad un ictus de circulación posterior con afectación mesencefálica. Se consideraron además hemorragia intracraneal, parálisis compresiva del III par craneal, síndrome de Horner, crisis epiléptica o estado epiléptico no convulsivo, así como causas tóxico-metabólicas, infecciosas o inflamatorias del sistema nervioso central.

Tratamiento y planes de actuación

Bajo la alta sospecha, se procedió a la activación de código Ictus y su derivación hospitalaria.
Se recogen los antecedentes más relevantes del paciente, se elabora el informe y se avisa UME.

Evolución

La neuroimagen confirmó posteriormente un ictus isquémico multiterritorial de predominio vertebrobasilar, probablemente embólico.