Enfoque individual

Mujer de 77 años con insuficiencia cardiaca, condrocalcinosis, artrosis de caderas y hombro de Milwaukee bilateral. En tratamiento con ácido acetilsalicílico, ácido alendrónico, prednisona y metotrexato. 

Acude a consulta de Atención Primaria (AP) por bultoma en mama izquierda de un mes de evolución que ha ido aumentando de tamaño. Febrícula acompañante ocasional.

Signos vitales en rango de normalidad. Destaca aspecto de la mama izquierda (imagen): edematizada y eritematosa, con aumento de temperatura y pezón retraído; bulto de 8cm en cuadrante superoexterno de consistencia dura e indoloro. Movilidad de hombro izquierdo conservada. 

Se solicita valoración urgente por parte de Ginecología: solicitan ecografía de mama (imagen compatible con nódulo sugestivo de malignidad versus hematoma), mamografía y analítica con marcadores tumorales preferente. Desde AP se añaden reactantes de fase aguda. En la mamografía los hallazgos sugieren hematoma organizado por fractura humeral con desgarro parcial del músculo pectoral. Se amplía el estudio con TC y radiografía de hombro (imagen). 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se realizó diagnóstico diferencial entre cáncer de mama y mastitis (primera visita en AP y ginecología). Se alcanza el diagnóstico definitivo de fractura humeral proximal desplazada conminuta con pruebas complementarias.

Tratamiento y planes de actuación

Inicialmente se pauta Amoxicilina-Clavulánico 875/125mg 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días. Tras pruebas de imagen, es valorada por Traumatología, se decide tratamiento conservador y ejercicios de movilidad pasiva de hombro.

Evolución

Se llega al diagnóstico definitivo a los 6 días de la primera asistencia En este tiempo, reinterrogamos a la paciente y refiere caída accidental hace un mes. Control por Traumatología en cuatro semanas con mejoría clínica, y seguimiento posterior con rehabilitación y fisioterapia.

Este caso representa de una forma gráfica que no todo es siempre lo que parece a simple vista. Es imprescindible realizar una anamnesis y exploración física minuciosas. En este caso, sin tener en cuenta el antecedente traumático, el diagnóstico diferencial era incompleto. Además, debido a la continuidad que brinda AP, se puede modificar el diagnóstico reevaluando a los pacientes en consultas sucesivas. También se plasma la importancia del trabajo cooperativo multidisciplinario y de comunicación entre AP y atención hospitalaria.