Enfoque individual

Antecedentes personales

Como antecedente de interés presentaba un ingreso reciente por ictus de circulación posterior intracraneal tres semanas antes, encontrándose en tratamiento con ácido acetilsalicílico y atorvastatina.

Anamnesis

El paciente refería disnea progresiva acompañada de dolor torácico durante los días previos. La recogida de información clínica estuvo dificultada por una importante barrera idiomática, ya que hablaba neerlandés y escasamente inglés.

Exploración física

A su llegada se encontraba consciente y orientado, inicialmente hemodinámicamente estable. La exploración cardiorrespiratoria no mostró hallazgos concluyentes que justificaran la intensidad de la clínica, motivo por el que se amplió el estudio diagnóstico.

Pruebas complementarias

La analítica mostró hiponatremia severa (Na 122 mmol/L) y elevación marcada del dímero D (>20 mg/L). La radiografía de tórax evidenció dos masas pulmonares, una de aproximadamente 8 cm en pulmón izquierdo y otra de 3 cm en pulmón derecho. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicitó TC torácico. Previamente al informe radiológico se realizó ecocardiografía clínica, que mostró vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio, bamboleo cardíaco y derrame pericárdico severo de unos 3 cm. El TC confirmó el importante derrame pericárdico y las lesiones pulmonares.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico

Derrame pericárdico severo con signos ecográficos de compromiso hemodinámico, probablemente de origen neoplásico en el contexto de masas pulmonares bilaterales.

Diagnóstico diferencial

Se consideraron tromboembolismo pulmonar, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca, derrame pericárdico de origen inflamatorio o infeccioso y taponamiento cardíaco secundario a proceso neoplásico.

Tratamiento y planes de actuación

Se gestionó traslado urgente a un centro con servicio de Cardiología para realización de pericardiocentesis, que confirmó hemopericardio. Aunque inicialmente permaneció estable, presentó deterioro hemodinámico durante el traslado con hipotensión severa, llegando inestable al centro receptor.

Evolución

No tenía CIP y no se pudo hacer seguimiento.