Atención Primaria.

Dolor lumbar bilateral, astenia y hematuria macroscópica.

Enfoque individual

Hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica revascularizada mediante angioplastia coronaria con implante de stent farmacológico.
Tabaquismo activo de 40 paquetes-año.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Mujer de 66 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con los antecedentes ya mencionados que consultó en Atención Primaria por dolor generalizado, astenia progresiva y dolor lumbar bilateral. Negaba fiebre, síntomas respiratorios o digestivos. Durante la anamnesis refirió que desde hacía aproximadamente dos semanas observaba la orina más oscura, con episodios de coloración rojiza, sin otros síntomas miccionales asociados. Negó sangrado vaginal.

En la exploración física destacaba palidez cutaneomucosa. Las constantes vitales fueron normales. Ante la sospecha inicial de cólico renoureteral se solicitó muestra urinaria, observándose hematuria macroscópica.

El diagnóstico diferencial incluyó infección urinaria, litiasis, hematuria favorecida por antiagregación y neoplasia urológica.

Tratamiento y planes de actuación

Considerando el antecedente de tabaquismo activo y la presencia de hematuria visible, se amplió el estudio mediante ecografía clínica a pie de consulta. Se identificó una imagen heterogénea de aproximadamente 2 cm localizada en la pared posterior vesical, con señal Doppler intralesional, sugestiva de lesión ocupante de espacio.

Se decidió derivación urgente hospitalaria para ampliación diagnóstica. La analítica mostró anemia microcítica grave con hemoglobina de 5,5 g/dL, hematocrito del 17,4% y volumen corpuscular medio de 64,9 fL. En el sedimento urinario se objetivaron más de 500 hematíes por microlitro. El diagnóstico diferencial incluyó infección urinaria, litiasis, hematuria favorecida por antiagregación y neoplasia urológica.

Evolución

La tomografía computarizada confirmó una proliferación focal en la pared posterolateral izquierda vesical compatible con neoplasia primaria. Precisó transfusión de dos concentrados de hematíes, alcanzando una hemoglobina posterior de 7,3 g/dL. Tras observación hospitalaria fue remitida a Urología para resección transuretral vesical programada.

La hematuria macroscópica constituye un signo de alarma que requiere estudio, especialmente en pacientes fumadores. La ecografía clínica realizada por el médico de familia puede incrementar la capacidad diagnóstica y facilitar la toma de decisiones sobre derivación urgente. Este caso ejemplifica cómo la integración de la anamnesis, los factores de riesgo y la ecografía en Atención Primaria permitió sospechar precozmente una neoplasia vesical responsable de una anemia grave potencialmente mortal.