Atención Primaria, Urgencias.

Varón de 52 años que consulta en Atención Primaria por dolor en hemiabdomen derecho de una semana de evolución que no mejora con paracetamol e ibuprofeno alternos pautados por médico privado hace 4 días por sospecha de cólico nefrítico.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Exfumador, hipertensión arterial, dislipemia, depresión. No intervenciones quirúrgicas.

Exploración física: Palidez cutánea, sudoración profusa. Auscultación cardiopulmonar anodina. Abdomen: dolor a la palpación de fosa iliaca derecha, Blumberg negativo, dolor a la palpación de hipocondrio derecho con Murphy positivo, con defensa. Puño percusión renal bilateral negativa.

Se deriva a Urgencias del Hospital de referencia para realizar pruebas complementarias: se le realiza una analítica con reactantes de fase aguda elevados, persistiendo clínica a pesar de tercer escalón analgésico, por lo que se decide solicitar prueba de imagen, tomografía axial computarizada donde se objetiva: trombosis completa de la porta intra y extrahepática, así como parcial de la vena mesentérica y de la vena esplénica. Además en bases pulmonares se observa un tromboembolismo pulmonar (TEP). No líquido libre. Hígado y vía biliar normal. Riñones y suprarrenales normales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial: En un primer momento y con la exploración del paciente, sospechamos un colecistitis aguda, aunque también podría tratarse de un cólico nefrítico derecho, colangitis…

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En un primer momento sospechamos un colecistitis aguda, aunque también podría tratarse de un cólico nefrítico derecho, colangitis…

Tratamiento y planes de actuación

Ingresa en Medicina Interna.

Evolución

Durante su ingreso se realizan múltiples pruebas: angio-TC toracoabdominal sin cambios y sin lesiones ocupantes de espacio, analíticas sin patología hematológica (anticuerpo lúpico negativo, JAK2 negativo), gastroscopia sin hallazgos. La mejoría clínica fue progresiva. Se pautó anticoagulación. Continúa seguimiento en Mutua.

En nuestro día a día vemos muchos pacientes tras valoración por seguros privados con diagnósticos establecidos, pero debemos realizar una anamnesis y exploración clínica desde Atención Primar de novo y orientar el caso.

No siempre la exploración nos indicará la gravedad de la patología que tenemos delante, pero utilizar los recursos y las pruebas complementarias de las que se dispone en Urgencias para una aproximación diagnóstica más certera puede salvar vidas como ha ocurrido en este caso.

El trabajo en equipo y la coordinación entre servicios es, siempre, fundamental.