XLVI Congreso de la semFYC - Las Palmas
5, 6 y 7 de noviembre 2026
Comunicaciones: Casos clínicos
Incidente crítico de seguridad en paciente inmunodeprimido (póster)
Ámbito del caso
Atención Primaria.
Motivos de consulta
Mujer de 47 años que acudió a visita con enfermería para vacunación con triple vírica.
Historia clínica
Enfoque individual
La paciente presenta enfermedad de Crohn (EC) diagnosticada en 2020 y alergia a la penicilina. Se citó tras recibir alerta de vacunación por calendario vacunal.
En la visita, no refirió ninguna contraindicación para la vacunación, así que se administró la primera dosis y se citó para la segunda dosis al mes.
Previamente a la segunda administración, se revisó la historia clínica compartida entre Atención Primaria (AP) y Atención Hospitalaria (AH), observándose que la paciente estaba tratándose con fármacos inmunosupresores para la EC desde 2021.
En ese momento, se decidió no administrar la vacuna, explorar la aparición de infección secundaria a la primera administración y remitir a la paciente al hospital de referencia para valorar la pauta vacunal según su enfermedad.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
El caso se orientó como un incidente crítico de seguridad tras la administración de una vacuna contraindicada en una paciente en tratamiento inmunosupresor.
Se identificaron como problemas la ausencia de la medicación hospitalaria de administración ambulatoria (MHDA) en la receta electrónica (RE) compartida, la falta de señalización de inmunosupresión en la estación de trabajo clínico (ETC) de AP y el déficit de información de la paciente sobre su tratamiento.
Tratamiento y planes de actuación
Se notificó el incidente al área de Seguridad y Calidad de ambos centros. Además, se propusieron varias mejoras, como incluir la MHDA en la RE, notificar los tratamientos inmunosupresores a enfermería de AP para contraindicar vacunas en la ETC, incorporar en estos pacientes el código CIE Z79.6 (uso prolongado, actual, de inmunomoduladores e inmunosupresores) y mejorar la formación sobre estos tratamientos en los pacientes.
Evolución
La paciente persistió asintomática y se derivó al servicio de enfermedades infecciosas para revisar su pauta vacunal y valorar la necesidad de inmunización mientras persistiera el tratamiento.
Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)
Este caso ha demostrado que los errores médicos ofrecen oportunidades para descubrir fallos estructurales en la atención a los pacientes y que los propios agentes implicados diseñen los mecanismos de seguridad para evitarlos. La AP y AH han colaborado para proponer mejoras de los procedimientos de atención para evitar la repetición del mismo error.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2026; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333
Autores
Real Fernández, AndrésEAP Encants, Institut Català de La Salut. Barcelona
Tariq Bibi, Sehar
EAP Encants, Institut Català de La Salut. Barcelona
Santiago Pérez, Laura
EAP Encants, Institut Català de La Salut. Barcelona
