Atención Primaria.

Hombre de 27 años, reponedor, en seguimiento por dolor crónico de hombro derecho tras cirugía de estabilización por luxación recidivante.

Enfoque individual

Sin antecedentes de interés. Luxaciones recidivantes de hombro derecho desde 2016, en contexto laboral. En 2023 la RM muestra lesión de Bankart con extensión SLAP V y Hill-Sachs, precisando reparación artroscópica con 6 anclajes; pese a rehabilitación, persiste dolor incapacitante y se realiza una segunda cirugía de revisión año y medio después, sin mejoría. Se escala la analgesia de AINE/tramadol a opioides mayores (hasta 220 mg/día de morfina), gabapentina y duloxetina, derivándose a Unidad del Dolor para radiofrecuencia de nervios supraescapular y axilar, sin respuesta clara.

Enfoque familiar y comunitario

Incapacidad temporal prolongada desde 2023, afectación anímica reactiva y seguimiento multidisciplinar (Traumatología, Rehabilitación, Unidad del Dolor y Atención Hospitalaria), coordinado en gran parte desde Atención Primaria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dolor crónico postquirúrgico de hombro derecho con sospecha de hiperalgesia inducida por opioides.

Tratamiento y planes de actuación

Desescalada guiada de opioides mayores, coadyuvantes (gabapentina, duloxetina) y abordaje psicosocial desde Atención Primaria.

Evolución

La hiperalgesia inducida por opioides es un fenómeno paradójico por el cual el uso prolongado de opioides, en lugar de aliviar, sensibiliza el sistema nervioso y puede aumentar la percepción dolorosa. Es una entidad poco conocida en Atención Primaria, fácilmente confundida con progresión de la enfermedad de base, lo que puede llevar a escalar la dosis en vez de reducirla. En este caso, la sospecha clínica motivó una desescalada progresiva que no ha aumentado el dolor —persistente pero estable—, sugiriendo que parte del sufrimiento estaba mantenido por el propio tratamiento.

Como médicos de familia, accesibles y con visión longitudinal e integral del paciente, tenemos la responsabilidad de identificar entidades como la hiperalgesia inducida por opioides, que a menudo pasan desapercibidas para especialistas más centrados en la enfermedad que en el abordaje biopsicosocial. Detectarla y guiar la desescalada de forma segura desde Atención Primaria evita daño iatrogénico y mejora la calidad de vida del paciente (primum non nocere).