Enfoque individual

Sin antecedentes personales de interés ni tratamiento habitual crónico. Ante la aparición de hematomas espontáneos se solicita hemograma, objetivándose trombocitopenia grave (14 × 10³ plaquetas/µL), con hemoglobina 14,8 g/dL y leucocitos 6,20 × 10³/µL. Coagulación y función renal normales. El frotis confirma trombocitopenia, sin esquistocitos. Presenta buen estado general, sin adenopatías ni hepatoesplenomegalia y sin sangrado activo grave.

Enfoque familiar y comunitario

El caso se inicia en Atención Primaria, cuya accesibilidad y capacidad diagnóstica permiten detectar precozmente una alteración hematológica grave y coordinar la derivación urgente hospitalaria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante una trombocitopenia grave aislada se plantea como principal orientación diagnóstica una púrpura trombocitopénica inmune (PTI). La ausencia de esquistocitos, alteraciones de la coagulación, otras citopenias relevantes o hepatoesplenomegalia apoya el diagnóstico, posteriormente establecido por Hematología. Se identifica como principal problema el riesgo hemorrágico asociado a la trombocitopenia grave.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza derivación hospitalaria urgente. Durante el ingreso recibe prednisona 1 mg/kg/día e inmunoglobulina intravenosa 1 g/kg/día durante dos días, con monitorización clínica y analítica. Al alta se pauta descenso progresivo del corticoide y seguimiento por Hematología y Atención Primaria.

Evolución

Evolución favorable, sin nuevas lesiones hemorrágicas y con mejoría de los hematomas. El 15 de junio alcanza 194 × 10³ plaquetas/µL, permitiendo el alta hospitalaria.