Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar: Atención Primaria, Urgencias, Medicina Interna, Cardiología

Fiebre de 11 días de evolución.

Enfoque individual

Varón de 25 años sin antecedentes personales de interés. Niega hábitos tóxicos. Acude por fiebre de hasta 40,3ºC de 11 días de evolución que cede parcialmente con antitérmicos. En las últimas 48 h se acompaña de cafalea holocraneal intensa y sonofobia. 

Tras múltiples valoraciones en Urgencias comenzó con Doxiciclina en las 24 h previas ante la sospecha de Borreliosis, no objetivándose mejoría.

Exploración: Aceptable estado general. Auscultación cardiorrespiratoria sin hallazgos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Exploración neurológica: Glasgow 15/15. PINLA. Pares craneales normales. Buen tono y fuerza muscular. 

Pruebas complementarias: Leucocitos 20,42 mil/mm3, neutrófilos 89,8 %, plaquetas 122. Coagulación normal. Bioquímica normal. PCR 275,29 mg/L.

Sistemático de orina: Normal. Radiografía de tórax: ICT normal, sin imagen de condensación ni derrame.

Dado el empeoramiento clínico del paciente, decidimos realizar punción lumbar tras realización de TAC de cráneo (por protocolo) 

- TAC de cráneo: Hipodensidad de 31x21 mm en hemisferio cerebeloso izquierdo, que podría ejercer ligero efecto masa por edema, situándose la amígdala cerebelosa a 3 mm del agujero magno. Similar a lesión isquémica, aunque dada la clínica del paciente se trata más posiblemente de émbolo séptico. 

Tras el resultado del TAC, decidimos realizar finalmente Ecocardiografia: Vegetación pediculada en comisura posterior mitral con perforación del velo posterior e insuficiencia III/IV

Al reexplorar al paciente tras la realización de pruebas complementarias, auscultamos soplo sistólico en foco mitral II-III/VI

Enfoque familiar

Presenta buen apoyo familiar. Trabajador del campo (área rural de Andalucía).

Desarrollo

Endocarditis infecciosa sobre válvula mitral

Émbolo séptico cerebeloso

Diagnóstico diferencial: En este caso, dada la profesión del paciente y el área al que pertenece fue orientado como una Borreliosis (fiebre + cefalea + plaquetopenia + PCR elevada) por lo que se inició tratamiento con Doxiciclina. Sin embargo, el paciente presentó un empeoramiento clínico y analítico.

Tratamiento

Ceftriaxona + Vancomicina

Corticoterapia iv (por efecto masa de lesión cerebelosa)

Evolución

Buena evolución tras el inicio de antibioterapia intravenosa. Pendiente de valoración de valvuloplastia.

En este caso observamos cómo una exploración física detallada nos podría haber orientado precozmente hacia el foco infeccioso del paciente.