Enfoque individual

Paciente pluripatológico (HTA, IC, ACXFA, IRC), EPOC GOLD 3 A-B, OCD a 1,5 l y portátil. Crónico domiciliario. Funciones superiores conservadas. Precisa ayuda para algunas ABVD. Sale poco de casa, utiliza O2 portátil. 
En el último año múltiples ingresos (uno mensual aproximadamente) por reagudizaciones, neumonía o infecciones respiratorias que descompensan la IC por ACXFA rápida y que responden bien atratamiento oral.
Ante la situación que suponen los reingresos a nivel funcional, estado anímico y logística familiar se decide coordinarse con la EPA (enfermera de práctica avanzada) desde AP para que el paciente reciba atención precoz, mejorar autonomía y evitar reingresos.

Avisa su mujer por aumento de disnea y ruidos respiratorios.
Esa misma mañana recibe la visita de la EPA e informa al MAP de esta eupneico en reposo, Sat 02 88 (aa) y con roncus bilaterales.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente vive con su mujer (principal cuidadora) y tiene apoyo familiar constante por parte de sus hijos. 
Su mujer ha sido fundamental en la detección temprana de los síntomas de descompensación para dar aviso de su estado y activar los recursos sanitarios. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: Reagudización moderada de EPOC.
• Diagnóstico diferencial: descompensación de ICC, neumonía.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia cefditoren 200 mg/12 h v.o. + prednisona 30 mg v.o. y nebulización de salbutamol + ipatropio /8 h. Se indica mantener 02 en 1L – 1.5 L para mantener Sat 02 > 90%.

Se realiza control mediante EPA y MAP; la EPA realiza control telefónico diario y visita domiciliaria cada 48 h. Aunque haya una coordinación diaria entre las dos figuras, se consigue reducir la visita del MAP a una sola en todo el proceso.

Evolución

La evolución termina siendo favorable y se consigue controlar la reagudización evitando ingreso. 

A día de hoy, y con las herramientas a nuestro alcance (figura de EPA, 02 domiciliario, nebulizaciones domiciliarias, via subcutánea) podemos ofrecer al paciente plutipatológico y domiciliario una pronta atención para así intentar evitar ingresos prematuros o de repetición, con inicio de tratamiento precoz.