Servicios de urgencias (SU).

Hombre de 40 años acude por disnea.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. No diabetes, hipertensión ni dislipemia. Fumador 12,5 paquete-año, bebedor social. Asmático conocido. En tratamiento de mantenimiento con budesonida-formoterol 1 inhalación mañana y noche, mismo compuesto de rescate. No cardiópata ni nefrópata. Intervenido de apendicectomía en 2005.

Anamnesis: acude a SU por disnea progresiva de 3 días de evolución asociada a cuadro catarral. Asocia palpitaciones y opresión centrotorácica.  Anamnesis con pareja, pues paciente presenta discurso breve y fragmentado. Días previos aumento de medicación de rescate sin mejoría de sintomatología. Empeoramiento de clínica anoche con mala tolerancia a decúbito.

Exploración física:

             Mal estado general, respiración taquipneica y superficial. Importante trabajo respiratorio. Sudoroso. Mala perfusión periférica.

             Tensión arterial 100/60, 100 latidos por minuto. 37,2ºC.

             Saturación de oxígeno: 92% aire ambiente.

             Auscultación cardiaca: taquicardia sin soplos.

             Auscultación pulmonar (AP): Hipofonesis bilateral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Evaluación clínica presenta un escenario de asma grave. Importante esfuerzo espiratorio con muestras de agotamiento (Taquipnea, discurso breve, incapacidad para permanecer en decúbito supino, diaforesis) asociado a AP de hipofonesis. Signos que presagian un riesgo de evolución grave, planteando necesidad de implementar medidas que vayan más allá del uso de terapias inhaladas e intravenosas (IV).

Tratamiento y planes de actuación

Oxigenoterapia con Ventimask al 26% a 7 l/min, nebulizaciones con Salbutamol 5 mg y Budesonida 500 mcg, Prednisona 100 mg IV e Hidrocortisona 200 mg IV y 2 cc de mórfico. Ante respuesta subóptima y persistencia de silencio auscultatorio se inicia ventilación no invasiva con alto flujo a 50 l/min. Sin embargo, paciente muestra disminución de nivel de conciencia, por lo que se decide aislar la vía aérea con secuencia de intubación rápida (Fentanilo, Ketamina y Cloruro de Suxametonio) logrando intubación con tubo endotraqueal de número 8. Se inicia ventilación con dispositivo manual.

Evolución

Ingreso en UCI con buena tolerancia a tratamiento pauta y extubación exitosa.

Resulta imprescindible ante un caso de reagudización asmática realizar una evaluación clínica adecuada que permita prever signos y síntomas (silencio auscultatorio, la fatiga respiratoria y la resistencia extrema a la ventilación) que pudieran indicar evolución tórpida y que pudieran requerir de intervenciones más agresivas.