Atención Primaria.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Apendicectomía en 2022. No otros antecedentes médico-quirúrgicos. No tratamiento.
• Anamnesis: Mujer de 28 años que acude a consulta por cefalea holocraneal tipo pinchazo de una semana de evolución con fotofobia, sin sonofobia ni aura. No refiere estresores externos, diplopía, pérdida de fuerza ni sensibilidad. No vómitos. No mejora a pesar de  paracetamol, ibuprofeno, naproxeno y metamizol. Afebril.
• Exploración física: Buen estado general, TA 110/70 mmHg. ACP sin alteraciones. Neurológica: pares craneales sin alteraciones, campimetría no alterada, PICNR y MOEs conservados. No rigidez de nuca, signos meníngeos negativos. Exploración normal.
• Pruebas complementarias:
  • Analítica sanguínea: no alteraciones
  • TC craneal urgente: sin alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: Macroadenoma hipofisario con signos de sangrado.
• Diagnóstico diferencial: migraña sin aura, cefalea de tipo tensional neoplasia cerebral.
• Identificación de problemas: Una cefalea de nueva aparición refractaria al tratamiento constituye un signo de alarma que nos debe hacer pensar en causas secundarias, por lo que es necesario solicitar más estudios para su filiación etiológica.

Tratamiento y planes de actuación

Tras seguimiento estrecho durante las siguientes semanas en consulta y tratamiento con diazepam, naproxeno, metamizol, zolmitriptán; iniciamos amitriptilina y prednisona con leve mejoría (EVA 4 con respecto a EVA de 7). Por la refractariedad, se realizó TC craneal urgente sin alteraciones y derivamos a Neurología por mal control del dolor. 

Evolución

Solicitaron RMN cerebral con hallazgo de macroadenoma hipofisario sangrante. Actualmente sin cefalea, se encuentra pendiente de intervención neuroquirúrgica.

Ante una cefalea de reciente aparición, es importante el seguimiento del paciente en las consultas de Medicina de Familia para evaluar la refractariedad del tratamiento y la continuidad del proceso. Esto nos ayuda a identificar signos de alarma y solicitar pruebas complementarias cuando es necesario.