Atención Primaria.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: HTA. No DM, no dislipemia. Migraña y vértigo. Insuficiencia venosa crónica. Cirugías: Traumatismo ocular. Absceso anal.
• Anamnesis: Hace 4 meses comenzó a notar que el primer dedo de mano derecha no tenía fuerza, luego nota debilidad en 5.º dedo de mano izquierda y después el 4.º de mano izquierda. Ha ido ocurriendo de forma progresiva. Se le caen las cosas de las manos. Se nota además dificultad para elevar los brazos y le ha cambiado el tono de voz. No síntomas en EE inferiores. Dolor radicular en manos-antebrazos que irradia desde distal en manos. No cervicalgia. Buen control de esfinteres. No hormigueo ni alteración sensitiva. En 1 año ha perdido entre 8-9 kg de peso.
• Exploración: Funciones cognitivas normales. Lenguaje normal. Pares craneales normales. No amiotrofia lingual ni claras fasciculaciones. Motor: debilidad distal predominio mano izquierda con extensión 3/5 dedos 1-3, dedos 4/5: 0,5. Fuerza proximal 4+/5 con dificultad para elevar hombros. Amiotrofia primer interóseo mano derecha, atrofia pectoral, biceps, triceps, bilateral. Fasciculaciones brazo derecho, abdomen y espalda, también en cuadricéps derecho. No amiotrofias en EE inferiores y fuerza global y segmentaria 5/5. REM presentes, simétricos, hipoactivos en EESS, triciptal ausente bilateral. Marcha normal de talones, puntillas, tándem.
• Pruebas complementarias:
  • Analítica: normal, incluyendo hemograma, VSG, CK y bioquímica general.
  • RM lumbar: discretos cambios degenerativos discales.
  • EMG: denervación multisegmentaria en MMSS y afectación sistematizada de motoneurona.

Enfoque familiar y comunitario

Antecedentes familiares: no relevantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial neuropatía motora con bloqueos de conducción.
Diagnóstico principal: ELA esporádica de inicio espinal.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: Riluzole 50 mg. Arcoxia 30 mg. 
Plan: Analítica control, pendiente resultado de estudio genético, TAC body para descartar neoplasia.

Evolución

Hombre de 66 años remitido por diagnóstico de ELA. Actualmente debilidad global en MMSS, habla algo disfónico, ha perdido 3 kg en el último mes, dependiente para ABVD. Pérdida absoluta de funcionalidad de MMSS.

Este caso destaca la trascendencia de la labor del médico de Atención Primaria, esencial en el estudio inicial del paciente, realizando una anamnesis adecuada, con pruebas complementarias que guiaron para el diagnóstico precoz del caso, realizando interconsultas y seguimientos pertinentes.