Enfoque individual

Hombre de 25 años sin antecedentes personales de interés. No fumador ni consumo de alcohol u otras drogas. Antecedente de amigdalectomía en la infancia. Reside en medio urbano, convive con perro doméstico y no refiere viajes recientes ni otros factores epidemiológicos relevantes.

Consulta por dolor lumbar de características mecánicas, con empeoramiento con el movimiento y mejoría en reposo, de tres meses de evolución, inicialmente sin clínica acompañante. Durante el seguimiento en Atención Primaria se añaden astenia y febrícula vespertina.

En la primera valoración, la exploración física es anodina. En reevaluación dirigida en Atención Primaria se objetiva adenopatía retroauricular izquierda de 2 centímetros, indurada, no dolorosa y parcialmente móvil. Posteriormente se identifican adenopatías cervicales e inguinales de características similares.

Se realiza radiografía lumbar sin hallazgos patológicos, analítica sin alteraciones relevantes y punción aspiración con aguja fina ganglionar compatible con linfadenitis reactiva.

Dada la persistencia clínica y la ausencia de correlación entre la evolución del paciente y los resultados inicialmente no concluyentes, desde Atención Primaria se decide mantener un seguimiento activo y una reevaluación longitudinal estrecha para garantizar la continuidad asistencial.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome constitucional con adenopatías múltiples progresivas. Diagnóstico diferencial: infecciones, enfermedades autoinmunes y neoplasias hematológicas (linfoma principalmente). Problema principal: progresión clínica discordante con pruebas iniciales, lo que motiva derivación preferente a Medicina Interna.

Tratamiento y planes de actuación

Seguimiento estrecho en Atención Primaria con reevaluaciones programadas y coordinación hospitalaria. Biopsia ganglionar escisional con diagnóstico de enfermedad de Rosai-Dorfman (neoplasia histiocitaria). 

Evolución

Inicio de corticoides e inmunomoduladores con seguimiento especializado.

La reevaluación clínica en Atención Primaria es clave ante la incertidumbre diagnóstica. La continuidad asistencial permitió detectar progresión clínica pese a estudios iniciales no orientativos, facilitando el diagnóstico de una enfermedad infrecuente. Refuerza el papel del Médico de Familia en la toma de decisiones basada en la evolución clínica global del paciente.