Enfoque individual

Hombre de 62 años con antecedentes de HTA, DM2 de mal control crónico con retinopatía leve, dislipemia y ERC estadio 2-3b basal por nefropatía diabética/vascular y consumo crónico de AINE. Tratamiento previo: metformina/iSGLT2 (Synjardi pautado recientemente), clortalidona 50 mg/12 h (dosis elevada), IECA.

Exploración: TA 100/40 mmHg, afebril, deshidratación severa y anuria con sondaje vesical.

Pruebas complementarias: Gasometría arterial: pH 7,20, HCO3 15 mmol/L, lactato >17 mmol/L. Analítica: leucocitos 18.000 (neutrofilia), Cr 4,8 mg/dL (FG 13 ml/min), K 6,5 mEq/L, Cl 69 mEq/L, Na 125 mEq/L, fósforo 14,9 mg/dL y PCR 30 mg/L. Ecografía abdominal: esteatosis hepática y mínima lámina perirrenal derecha, sin uropatía obstructiva.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente pluripatológico polimedicado que precisa refuerzo de educación diabetológica. Se detecta vulnerabilidad ante la falta de instrucciones sobre suspensión de fármacos nefrotóxicos e información a la familia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Acidosis láctica grave inducida por metformina (MALA); Fracaso renal agudo (AKI) anúrico sobre ERC; Trastornos hidroelectrolíticos graves (hiponatremia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia) favorecidos por clortalidona y deshidratación.

Diagnóstico diferencial: Cetoacidosis diabética/euglucémica (por iSGLT2), sepsis de origen urinario o abdominal, pancreatitis aguda e isquemia mesentérica.

Tratamiento y planes de actuación

Canalización de catéter venoso central urgente y dos sesiones de hemodiálisis. Retirada de nefrotóxicos, optimización de fluidoterapia y se añade furosemida para forzar diuresis. 

Evolución

Evolución favorable. Aclaramiento de lactato a 7,6 mmol/L y corrección acidobásica tras hemodiálisis. Poliuria franca (3550 cc/24 h), descenso de Cr a 3,97 mg/dL.