Enfoque individual

Hombre de 78 años con AP de inestabilidad crónica y síncopes neuromediados de repetición (último hace un mes con probable TCE) que acude a consulta por cuadro de malestar consistente en mareo tipo inestabilidad y náuseas de 4 días de evolución. Además, la hija refiere «que le cuesta encontrar las palabras» y que presenta un discurso algo incoherente, con dificultad para la comprensión, desde que le ha llamado por teléfono hoy. Además, presenta leve disuria asociada. Afebril en todo momento. Sin cambios de medicación.

A la exploración física presenta una auscultación y abdomen anodinos. Neurológicamente, está orientado en las 3 esferas, pero presenta bradilalia e impresiona de dificultad para comprender las órdenes complejas. Realiza preguntas reiterativas a lo largo de la exploración. Pares craneales y campimetría normales, fuerza y sensibilidad conservadas, sin dismetrías. Romberg normal y marcha algo inestable similar a su basal.

Tira de orina sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

Viudo. IABVD. Vive solo en un tercero con ascensor. Ayuda de cuidadora 2 horas diarias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

ACV agudo/subagudo, agudización de inestabilidad crónica, proceso infeccioso, hematoma subdural.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Urgencias dado el cambio en su estado basal, mostrando alteración cognitiva y comportamiento inusual, sin otra justificación en un paciente que conocemos desde hace años. Allí realizan PPCC, incluído un TC, en el que se visualiza hematoma subdural crónico con signos de resangrado en convexidad izquierda. Marcado efecto de masa con herniación subfalcina hacia la derecha y uncal izquierda

Evolución

Se ingresa al paciente a cargo de NRC para tratamiento quirúrgico urgente, con buena evolución posterior y sin focalidad neurológica al alta.

La longitudinalidad característica de nuestra especialidad y el conocimiento profundo de nuestros pacientes son fundamentales para identificar cambios sutiles o síntomas discordantes respecto a su estado basal. Una anamnesis minuciosa y una exploración física cuidadosa permiten sospechar patologías subyacentes y actuar de manera precoz, garantizando un manejo oportuno y un cuidado de calidad.