Atención Primaria rural, con derivación urgente hospitalaria y seguimiento posterior desde Medicina Familiar y Comunitaria.

Paciente que consulta por lumbociatalgia y gonalgia tras caída accidental, asociando deterioro del estado general con vómitos, diarrea, intolerancia oral y debilidad extrema de 72 horas de evolución.

Enfoque individual

Mujer de 87 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y artrosis. Paciente frágil, con deterioro funcional reciente y tratamiento habitual con metformina/sitagliptina, empagliflozina, candesartán, furosemida y nabumetona.

En consulta presenta hipotensión (100/50 mmHg), taquicardia (102 lpm), signos de deshidratación severa, dolor epigástrico, puño-percusión renal positiva y anuria de más de 12 horas. Ante los signos de alarma se realiza derivación urgente hospitalaria.

En Urgencias se confirma fracaso renal agudo grave (creatinina 8,97 mg/dL, FG 4 ml/min), acidosis metabólica severa (pH 7,01; bicarbonato 4,5 mmol/L) e hiperlactatemia (9 mmol/L). Sedimento urinario compatible con infección urinaria.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente vivía sola, con fragilidad moderada y pérdida reciente de autonomía. Esta situación aumentaba el riesgo de deshidratación no detectada y dificultades para el manejo seguro de su tratamiento habitual.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se diagnostica fracaso renal agudo KDIGO 3 de etiología multifactorial, probablemente secundario a hipovolemia, infección urinaria y toxicidad farmacológica. Se plantea acidosis láctica asociada a metformina favorecida por insuficiencia renal aguda.

Diagnóstico diferencial: fracaso renal prerrenal por deshidratación, sepsis urinaria, necrosis tubular aguda y acidosis láctica por metformina.

Problemas identificados: paciente anciana frágil, polimedicación, riesgo de iatrogenia por combinación de ARA-II, diurético y AINE, y deterioro funcional.

Tratamiento y planes de actuación

Se suspenden fármacos potencialmente implicados y se deriva a hospital para estabilización, tratamiento de la causa desencadenante y monitorización renal y metabólica.

Evolución

Durante el ingreso recibió tratamiento de soporte y seguimiento analítico, con mejoría progresiva de la función renal y normalización del equilibrio ácido-base. Fue dada de alta con seguimiento por Atención Primaria, revisión del tratamiento y vigilancia de función renal.

La Atención Primaria desempeña un papel esencial en la detección precoz de situaciones tiempo-dependientes en pacientes frágiles. La revisión farmacológica, la identificación de factores de riesgo y la valoración integral permiten prevenir eventos adversos graves relacionados con la polifarmacia. Este caso destaca el papel del médico de familia rural como coordinador del proceso asistencial y garante de la seguridad del paciente.