Enfoque individual

Anamnesis: Mujer de 42 años que presenta dolor en región lumbosacra desde los 20 años. En su historia había múltiples consultas por lumbalgia en los últimos años. A los 22 años fue valorada por primera vez por Traumatología. Le solicitaron una resonancia lumbar y de sacroilíacas donde informan de una sacroileítis sin hacer más estudios. En su momento, recomendaron uso de AINE cuando los necesitara y ejercicio físico. La paciente siguió las recomendaciones, pero con el paso de los años cada vez tenía crisis de dolor más duraderas, que en ocasiones, no podía controlar y la obligaban a acudir a los servicios de urgencias. A pesar de las múltiples consultas, nadie parecía escuchar las quejas de su malestar. En la primera consulta venía agotada y con síntomas depresivos, pues el dolor había empezado a invadir sus actividades de laborales, sociales y deportivas.

Antecedentes personales: sin antecedentes.

Exploración: dolor a la palpación de las apófisis espinosas a nivel sacrolumbar. No contractura de la musculatura. Dolor a la flexión. Marcha talón-puntilla negativa. Lassègue y Bragard negativo. Test de Schober de 11 cm.

Pruebas complementarias:

• Analítica con marcadores reumáticos FR, PCR, ANA, VSG negativos. HLA-B27 positivo.

• Rx lumbar y sacroilíacas: se observa esclerosis grado II-III de ambas sacroilíacas sin otras alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sacroileitis inflamatoria por posible espondilitis anquilosante

Tratamiento y planes de actuación

Se comentó el caso con Reumatología quien recomendó pauta de AINE's a ciclos de 4 días para los días de dolor intenso y derivación preferente.

Evolución

La paciente acabó diagnosticada de una espondilitis anquilosante y tratada con un fármaco biológico. Actualmente, su enfermedad está estabilizada. Ha retomado el ejercicio y su vida social.