Atención Primaria

Lumbociatalgia

Enfoque individual

Varón de 86 años que presenta por primera vez cuadro de lumbalgia irradiada a extremidad inferior derecha hasta dedos del pie con parestesias. En exploración física apofisalgias desde L1 a L5, alta sensibilidad a la exploración, maniobras de Laségue, Bragard y Fabere derechas positivas, no dificultad para la marcha. Se inicia tratamiento antiinflamatorio y miorrelajante. Le llevan a Urgencias hospitalarias por empeoramiento en dos ocasiones a lo largo de la misma semana, realizándose radiografía de columna lumbosacra con únicos hallazgos de artrosis y disminución del espacio L4-L5 y añadiéndose tramadol al tratamiento y después metamizol y dexametasona. Solicitan consulta con Traumatología. Mantenemos seguimiento cada 3 días en Atención Primaria para ajuste analgésico. Durante la siguiente semana escalamos a tapentadol, cambiamos por fentanilo transdérmico tras fracaso, añadimos gabapentina y mantenemos metamizol y diazepam. Traumatología solicita resonancia. Hasta obtener el resultado precisamos triplicar dosis de opiáceos y acabamos derivando a Urgencias ante imposibilidad de control del dolor y aparición de dificultad para la marcha.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente. Principal cuidador de su esposa con deterioro cognitivo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lumbociatalgia con signos de alarma. 

Tratamiento y planes de actuación

Es ingresado para analgesia intravenosa y ampliar estudios. En la RMN lumbar destacan lesiones nodulares en el saco tecal compatibles con neurinomas; en RMN dorsal y EMG se objetivan hidrosiringomielia y muestra denervación aguda severa del territorio radicular L5. Se coloca catéter epidural para analgesia y pasa a cargo de Neurocirugía. 

Evolución

Es intervenido realizando laminectomía lumbar y exéresis de neurinoma intradural, como secuelas permanentes presenta pie equino varo e incontinencia fecal. Sin embargo, ya no precisa andador y hemos ido reduciendo la analgesia hasta mantener únicamente gabapentina y paracetamol, sin opioides ni dolor. Continúa cuidando de su esposa.

En este caso, entre la primera consulta y nuestra derivación a Urgencias contactamos con el paciente seis veces a lo largo de 15 días que permitieron objetivar la imposibilidad de controlar el dolor (“red flag” junto a la edad a las que se añadió la dificultad de la marcha). Debemos proteger la accesibilidad que nos permite realizar estos seguimientos estrechos en los que identificar precozmente signos de alarma en nuestros pacientes.