Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias.

Hombre de 15 años que consulta en Atención Primaria por dolor abdominal intenso, mareo, malestar general y decaimiento tras una caída accidental desde una tirolina.

Enfoque individual

Sin antecedentes de interés salvo cierre de ductus arterioso persistente mediante dispositivo.En Atención Primaria se realiza valoración clínica, objetivándose estabilidad hemodinámica, dolor abdominal y signos de irritación peritoneal. Una anamnesis dirigida permite precisar posteriormente una caída de aproximadamente 2 metros, con impacto dorsal y abdominal. Se realiza ecografía abdominal clínica, identificándose líquido libre intraabdominal de predominio periesplénico, por lo que se sospecha lesión visceral y se realiza derivación urgente al hospital.

En urgencias permanece hemodinámicamente estable, con abdomen blando, depresible, dolor inicialmente difuso, posteriormente limitado a leves molestias en flanco izquierdo. La hemoglobina inicial es de 12,8 g/dL, con descenso a 11,5 g/dL a las 12 horas, asociándose microhematuria persistente. La ecografía abdominal reglada evidencia abundante líquido libre perihepático, periesplénico, pélvico y laceración esplénica. La tomografía computarizada confirma laceración esplénica grado III según AAST, de 4,4 cm de profundidad, con hemoperitoneo denso y sin sangrado arterial activo. Riñón en herradura como hallazgo incidental.

Enfoque familiar y comunitario

Familia colaboradora, implicada en el seguimiento y en medidas de reposo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Laceración esplénica grado III con hemoperitoneo secundaria a traumatismo abdominal cerrado. Se consideraron como diagnósticos diferenciales lesiones renal, hepática o de víscera hueca.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza manejo conservador con monitorización, reposo, analgesia y fluidoterapia, sin necesidad de cirugía ni embolización.

Evolución

La ecografía de control muestra evolución favorable, con mínima lámina de líquido periesplénico y ausencia de líquido pélvico. Se da de alta con restricción deportiva y seguimiento por cirugía.

La valoración inicial en Atención Primaria permitió identificar signos de alarma y realizar derivación hospitalaria precoz. La anamnesis dirigida al mecanismo traumático y la ecografía clínica fueron herramientas relevantes para aumentar la sospecha de lesión intraabdominal en un paciente inicialmente estable. El caso destaca la necesidad de integrar los hallazgos ecográficos con la exploración y la evolución clínica, así como conocer las limitaciones de una ecografía inicial negativa. La formación en ecografía clínica puede mejorar la capacidad de estratificación y orientación del traumatismo abdominal desde Atención Primaria.