Enfoque individual

Hombre de 65 años sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador, con antecedentes personales (AP) de hipertensión arterial, dislipemia, miopatía y queratocono con ojo izquierdo (OI) intervenido, a tratamiento con Ramipril 5 mg y Atorvastatina 10 mg, con buen control.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer (dependiente y de la que asume cuidados), no tienen hijos. Jubilado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Consulta por dolor en OI de 4 días de evolución y empeoramiento progresivo, asociando en las últimas 48 h visión doble con ambos ojos, sobre todo en la lejanía. Niega hiperemia conjuntival, epífora, escotomas o fotopsias, si presenta miodesopsias (ya previas). Niega cefalea, náuseas o vómitos. No asocia otra sintomatología. Niega traumatismo previo. Se le realiza una exploración física completa, oftalmológica (MOES preservados, diplopía binocular en plano horizontal que resuelve al cerrar un ojo) y neurológica sin presentar otras alteraciones significativas (pulso temporal bilateral y simétrico).

Dada diplopía binocular y AP, se deriva a hospital de referencia para descartar patología neurológica aguda. En este contexto de Urgencias hospitalarias, se realiza monitoreo de constantes, análisis sanguíneo, electrocardiograma y TC craneal, todo ello sin alteraciones significativas. Se solicita valoración por Oftalmología de guardia, quienes aprecian mínima endotropia de OI, normoposición de anillos intraoculares de ese mismo ojo, Cover test negativo y ausencia de afectación en fondo de ojo bilateral, por lo que indican valoración por Neurología. Dada anamnesis, exploración física y pruebas complementarias, el servicio de Neurología considera probable mononeuropatía del VI nervio craneal izquierdo, descartando infarto vascular, patología tumoral o aneurismas.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento Ácido Acetil Salicílico 100 mg 1/24 h, cobertura alternante de ojos si precisa e intensificación de control de factores de riesgo cardiovascular. Se solicita RMN craneal con angio-RMN y análisis sanguíneo con anticuerpos anti-AChR, anti-MuSK para descartar miastenia gravis y control en consultas de Neurología.

Evolución

El paciente refiere mejoría clínica progresiva, pendiente aún de citación de pruebas complementarias.